Морфофункциональные параметры диабетического макулярного отека после витреоретинальной хирургии

    Введение

    Диабетический макулярный отек является социально значимым заболеванием, приводящим к инвалидизации трудоспособного населения. Частота возникновения ДМО составляет от 14 до 29 % случаев диабетической ретинопатии [1].

    Одну из главных ролей в патогенезе диабети- ческого макулярного отека играет фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) [2, 3]. Его концентрация возрастает в витреальной полости, что активирует неоангиогенез [4, 5]. Белок клаудин-1 изменяется под воздействием VEGF, после чего снижается его количество, что усиливает проницаемость сосудов сетчатки [6, 7]. Также звеньями патогенеза диабетического макулярного отека являются конечные продукты гликирования (AGEs), воспалительные цитокины и активные формы кислорода [8]. При диабетической ретинопатии полость стекловидного тела выступает в роли физиологического резервуара для вышеперечисленных и других молекул [9, 10].

    На данный момент интравитреальное введение антивазопролиферативных препаратов является золотым стандартом лечения ДМО. Пациентам необходимо регулярное введение ингибиторов ангиогенеза в определенном режиме [11], что иногда может быть затруднено из-за маломобильности пациента, развития или обострения сопутствующих заболеваний [12–14]. В настоящее время показанием для проведения витрэктомии и мембранопилинга при макулярном отеке является наличие эпиретинальной мембраны или витреоретинального трак- ционного синдрома [15, 16]. Некоторые авторы считают оправданным применение витрэктомии с мембранопилингом на ранних сроках развития диабетического макулярного отека при отсутствии эпиретинального фиброза или витреомакулярного тракционного синдрома [17–20].

    Цель

    Оценить морфофункциональные параметры сетчатки пациентов при проведении оперативного лечения резистентного диабетического макулярного отека.

    Материал и методы

    На базе центра офтальмологии НМХЦ им. Н. И. Пи- рогова были прооперированы 44 пациента с диагнозом ДМО. Все пациенты имели ряд подтвержденных критериев:

    – резистентные формы ДМО (отсутствие компенсации на проведенное консервативное лечение (лазеркоагуляция, ингибиторы ангиогенеза));

    – снижение остроты зрения;

    – отсутствие ранее проведенного витреоретинального вмешательства.

    Критериями невключения были:

    – наличие сопутствующей патологии (глаукома различного генеза, миопия высокой степени, пролиферативная диабетическая ретинопатия с вовлечением макулярной зоны, тотальный и субтотальный гемофтальм);

    – наличие помутнений роговицы в оптической и параоптической зоне;

    – наличие помутнений в хрусталике.

    Все пациенты были разделены на две группы.

    Первая группа (23 пациента, 23 глаза). Пациентам первой группы продолжалась антивазопролиферативная терапия в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки.
    Вторая группа (21 пациент, 21 глаз). В группу были включены пациенты, прооперированные с применением стандартной трехпортовой витрэктомии с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ).

    Всем пациентам в до- и послеоперационном периоде проводилось полное офтальмологическое обследование, которое включало как объективные методы обследования – биомикроскопию переднего отрезка глаза, тонометрию, B-сканирование, спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ), микропериметрию, так и субъективные методы обследования – визометрию.

    При ОКТ-исследовании мы определяли центральную толщину сетчатки. При микропериметрии мы оценивали светочувствительность.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Использовались T-критерий для парных выборок, корреляция Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Результаты описательной статистики в большинстве таблиц представлены в виде M±σ, где M – среднее значение; σ – стандартное отклонение.

    Результаты

    Хирургические вмешательства у пациентов двух групп выполнены в полном объеме без интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде у одного пациента 2-й группы выявлен частичный гемофтальм, который полностью купировался на консервативном лечении в течение 2 недель.

    У трех пациентов 2-й группы через 3 месяца после хирургического вмешательства произошел рецидив отека макулярной зоны, данным пациентам была назначена антивазопролиферативная терапия, отек был купирован.

    Все показатели на предоперационном этапе у пациентов двух групп были статистически сопоставимы.

    Офтальмологическое обследование всем пациентам проводили в послеоперационном периоде в сроки 7 дней, 1, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

    МКОЗ на дооперационном этапе соответствовала 0,2±0,09 в 1-й группе и 0,23±0,07 во 2-й группе.

    Статистической разницы по функциональным пока- зателям в исследуемых группах не выявили (p=0,89) и (p=0,97).

    При анализе МКОЗ в послеоперационном периоде выявлено достоверное превышение функциональных параметров у пациентов 2-й группы по сравнению с аналогичными параметрами пациентов 1-й группы в сроки 6 месяцев с момента оперативного вмешательства (p=0,027, табл. 1).

    При анализе морфологических параметров сетчатки у пациентов с диабетическим макулярным отеком мы оценивали динамику толщины сетчатки в фовеолярной зоне. В послеоперационном перио- де выявлено статистически значимое уменьшение данного параметра у пациентов 2-й группы по сравнению с пациентами 1-й группы в срок 1 месяц (p=0,035). Данный факт говорит о более высокой скорости резорбции макулярного отека у пациентов 2-й группы (табл. 2).

    При оценке светочувствительности выявлено достоверное превышение параметров у пациентов 2-й группы по сравнению с предоперационными и аналогичными параметрами пациентов 1-й группы в срок 1 неделя с момента оперативного вмешательства (p=0,023) (табл. 3).

    Заключение

    Наши результаты показали, что проведение витрэктомии с мембранопилингом позволяет получить более высокий функциональный результат по сравнению с группой, где применялись только ингибиторы ангиогенеза и лазеркоагуляция сетчатки, в срок с 6 до 12 месяцев наблюдения. К 1-й неделе наблюдения у пациентов 2-й группы в сравнении с результатами пациентов 1-й группы отмечается более выраженная положительная динамика светочувствительности, которая сохраняется на протяжении 12 месяцев.

    Более выраженная резорбция отека наблюдалась также в группе, в которой применялась витрэктомия с мембранопилингом. Таким образом, эти данные подтверждают, что применение витреоретинальной хирургии возможно при лечении диабетического макулярного отека.

    Требуется дальнейшее изучение данного вопроса. Исследование проводилось на малой выборке пациентов. В перспективе для подтверждения статистической достоверности результатов необходимо изучение данных при обследовании большей выборки в группах.

    Сведения об авторах

    Файзрахманов Ринат Рустамович, д.м.н., заведующий кафедрой глазных болезней ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России Россия, 105203, Москва, Нижняя Первомайская ул., д. 65; заведующий центром офтальмологии ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России Россия, 105203, Москва, Нижняя Первомайская ул., д. 70

    Павловский Олег Александрович, к.м.н., врач-офтальмолог ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России; ассистент кафедры глазных болезней ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России

    Лукиных Михаил Алексеевич, врач-офтальмолог, офтальмологический центр «Визион» E-mail: 97mikol97@gmail.com

    Information about the autors

    Fayzrakhmanov Rinat Rustamovich, Dr. of Med. Sci., Head of the chair of ophthalmology, Institute of Advanced Training of Physicians, N. I. Pirogov National Medical Surgical Center Russia, 105203, Nizhnyaya Pervomayskaya St., 65, Moscow; Director of the center of ophtalmology, Federal state budgetary institution “National Medical and Surgical Center named after N. I. Pirogov” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Russia, 105203, Nizhnyaya Pervomayskaya St., 70, Moscow

    Pavlovskiy Oleg Аleksandrovich, Cand. of Med. Sci., ophthalmologist, Federal state budgetary institution “National Medical and Surgical Center named after N. I. Pirogov” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Assistant, chair of ophthalmology, Institute of Advanced Training of Physicians N. I. Pirogov National Medical Surgical Center

    Lukinykh Mikhail Alekseevich, ophthalmologist, Ophthalmic center “Vision” Russia, 121099, Smolenskaya square, 3, Moscow E-mail: 97mikol97@gmail.com