Рис. 1. Пациент П., 62 года. ОКТ макулярной области сетчатки до операции. Диагноз: начальная катаракта в сочетании с витреомакулярным тракционным синдромом. МКОЗ 0,3, жалобы на метаморфопсии. Протяженность адгезии задней гиалоидной мембраны к сетчатке – 372 мкм, толщина сетчатки в fovea – 408 мкм
Рис. 2. ОКТ в 1-е сутки после выполнения пневматического витреолизиса в сочетании с ФЭК и имплантацией ИОЛ. МКОЗ повысилась до 0,6
Для лечения сквозных макулярных разрывов Chan C.K. в 1995 г. предложил введение расширяющегося газа в стекловидное тело [2]. Результатом данного вмешательства является полная задняя отслойка стекловидного тела. У пациентов с катарактой и ВМТС возможно использование комбинации пневмовитреолизиса (ПВЛ) с факоэмульсификацией катаракты (ФЭК), данная методика мало изучена и представляет особый интерес.
Цель
Изучение эффективности ПВЛ в сочетании с ФЭК у пациентов с ВМТС и катарактой.
Материал и методы
В исследование были включены 18 пациентов в возрасте от 56 до 77 лет (65,8±5,6 года), прооперированных в офтальмологическом микрохирургическом отделении СОКОБ им. Т.И. Ерошевского по поводу катаракты и ВМТС. Критерии включения в исследование: начальная катаракта в сочетании с ВМТС со следующими параметрами ОКТ-признаков: протяженность витреомакулярной адгезии не более 750 мкм, максимальная фовеолярная толщина не более 500 мкм, низкая рефлективность заднего гиалоида и отсутствие макулярного отека. Критерии исключения: возрастная макулярная дегенерация, глаукома, сквозной макулярный разрыв.
Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в сочетании с ПВЛ. ФЭК с имплантацией ИОЛ проводилась по стандартной методике через доступ 2,2 мм. Пневматический витреолизис проводился путем введения в витреальную полость через плоскую часть цилиарного тела в 3,5 мм от лимба с помощью шприца с инсулиновой иглой 0,3 мл чистого газа перфторпропана (С3F8). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Офтальмологическое обследование выполнялось за сутки до операции и включало определение максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ), ОКТ (Spectralis (Heidelberg, Германия). Острота зрения до операции варьировала от 0,1 до 0,5, в среднем 0,31±0,14. На срезах ОКТ макулярной области оценивалась протяженность адгезии заднего гиалоида от 121 до 399 мкм, в среднем 258,1±80,4 мкм, и толщина сетчатки в фовеоле от 252 до 495 мкм, в среднем 359,5±62,8 мкм. До и после операции ежедневно в течение 3 дней выполняли измерение внутриглазного давления, что обусловлено высоким риском развития гипертензии, так как в этот период происходит расширение газа. После операции обследование повторяли на 30-е сутки и через 3 мес. после операции.
Результаты и обсуждение
Рис. 3. ОКТ через 3 дня после операции. Отмечается устранение витреомакулярной тракции. МКОЗ 0,6. Жалобы на метаморфопсии несколько усилились
Рис. 4. ОКТ через 6 мес. после операции. Отмечается нормализация профиля макулы. МКОЗ увеличилась до 1,0. Сохраняются незначительные жалобы на метаморфопсии
В настоящее время существуют различные взгляды на тактику ведения пациентов с ВМТС. Динамическое наблюдение чаще всего выбирают при отсутствии жалоб на метаморфопсии. Самопроизвольное разрешение ВМТС с восстановлением контура макулярной зоны происходит только в 3,6% случаев [1].
Проведение витрэктомии стало стандартом в лечении симптоматической витреомакулярной адгезии. В свою очередь данная методика имеет ряд недостатков: высокая стоимость и инвазивность. Выполнение данной операции по поводу ВМТС может осложняться регматогенной отслойкой сетчатки в 4,56%, развитием сквозного макулярного разрыва в 1,44-9,8% случаев [5, 6].
Ферментативный витреолизис имеет низкую эффективность, например, исследования показали, что однократная инъекция окриплазмина позволяет получить устранение витреоретинальной тракции всего в 26,5% случаев на 28 день после инъекции [7].
При использовании ПВЛ в лечении СМР 1-2 стадии по Gass (1995) до 250 мкм частота закрытия разрыва достигает 73% [2]. Одним из недостатков данной операции является высокий риск офтальмогипертензии, с которой не всегда удается справится консервативно. Повышение ВГД связано с введением достаточно большого объема газа в ограниченное пространство витреальной полости. У пациентов с катарактой при выполнении ФЭК освобождается пространство из-за разницы в объеме нативного хрусталика и ИОЛ.
Комбинация ФЭК с ПВЛ позволяет избежать повышения ВГД вовремя и после операции, у всех пациентов, включенных в исследование, произошло разрешение витреомакулярной тракции без проведения витрэктомии, что показывает ее высокую эффективность и малоинвазивность, таким образом, у пациентов с ВМТС и катарактой целесообразно комбинирование ФЭК с ПВЛ.
Заключение
1. Пневматический витреолизис позволил устранить витреомакулярную адгезию у всех пациентов, включенных в исследование.
2. Сочетание пневматического витреолизиса с ФЭК с имплантацией ИОЛ позволяет избежать гипертензии во время и после операции.
3. У всех пациентов произошло повышение остроты зрения с 0,31±0,14 до 0,68±0,15.
