Морфофунциональные результаты применения субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия в лечении центральной серозной хориоретинопатии

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) – хроническое заболевание, характеризующееся идиопатической серозной нейросенсорной отслойкой сетчатки и (или) отслойкой ретинального пигментного эпителия (РПЭ), с изменениями, чаще всего ограниченными макулой и связанными с нарушениями барьерной, транспортной, насосной и цитокинпродуцирующей функций РПЭ, повышенной проницаемостью мембраны Бруха, а также просачиванием жидкости из хориокапилляров через РПЭ в субретинальное пространство [2, 10].

    Первое упоминание об этом заболевании в научной литературе появилось в 1866 г. как «центральный рецидивирующий ретинит», где A. Von Graefe предполагал, что в основе данной патологии лежит воспалительный процесс. Заболевание относится к группе пахихороидальных состояний. Патогенез детально до сих пор не изучен. Предполагается, что в основе лежит комплекс нарушений на уровне гемодинамики хориоидеи и дегенерация с апоптозом клеток РПЭ [1].

    Центральная серозная хориоретинопатия распространена и имеет тенденцию к росту среди молодого работоспособного населения и занимает 4-е место среди заболеваний глаз; чаще выявляется среди мужчин. Для ЦСХ характерно как самоизлечение, так и рецидивирование в 30% случаев. Риск перехода в хроническую форму ЦСХ связан с развитием необратимых изменений в макулярной зоне. ЦСХ встречается в шесть раз чаще у мужчин, чем у женщин. Ежегодная заболеваемость составляет 10 на 100 000 мужчин [3, 4].

    Диагностика ЦСХ базируется главным образом на характерных ангиографических и томографических признаках. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет обнаружить и объективно оценить серозную отслойку сетчатки и пигментного эпителия (ПЭ), быстро и точно проследить динамику изменения количества субретинальной жидкости (СРЖ), вплоть до фиксирования ее полной резорбции. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) позволяет визуализировать нарушение наружного гематоретинального барьера с возникновением «точки фильтрации».

    Традиционная фокальная (пороговая) лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) подходит только при лечении типичных форм ЦСХ с экстрафовеальной точкой просачивания [5–7]. Однако при рецидивах заболевания, когда требуются многократные, повторные пороговые лазеркоагуляции, формирование хориоретинальных повреждений, а значит, поражение клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и фоторецепторов могут приводить к снижению центральной светочувствительности сетчатки и появлению скотом.

    В настоящее время остается актуальной проблема выбора наиболее эффективного и безопасного метода лечения центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ).

    Интенсивное развитие новых лазерных технологий, направленных на избирательное воздействие в отношении РПЭ без коагуляционного нагрева и деструкции прилежащих структур (нейросенсорной сетчатки и сосудов хориоидеи), привело к появлению в клинической практике методики субпороговой микроимпульсной лазерной терапии (СМЛТ) [8, 9].

    В последнее время огромный интерес вызывает использование желтого лазера длиной волны 577 нм в микроимпульсном режиме лазерного воздействия [11]. Данный спектр излучения практически не поглощается ксантофильным пигментом фовеа и в большей степени абсорбируется меланином РПЭ в сравнении с диодным инфракрасным излучением, определяя такое лечение более селективным к РПЭ [12 14].

    Цель

    Оценка эффективности и безопасности применения субпороговой микроимпульсной лазерной терапии длиной волны 577 нм в лечении центральной серозной хориоретинопатии.

    Материал и методы

    В исследование были включены 23 пациента (23 глаза), проходивших лечение в многопрофильной клиники «Shifo Nur» г. Ташкент (Республика Узбекистан) в 2023– 2024 гг. Возраст пациентов варьировал от 21 года до 58 лет. Среди больных было 10 женщин и 13 мужчин (табл. 1).

    Значения внутриглазного давления по данным пневмотонометрии варьировали от 11 до 20 мм рт. ст. Все больные были разделены на 2 клинические группы.

    В основную группу вошли 13 человек (13 глаз) с субфовеальной точкой просачивания жидкости или с диффузной гиперфлуоресценцией без явной активной точки фильтрации, определяемой по ФАГ. В контрольную группу вошли 10 человек (10 глаз) с экстрафовеальным расположением на сетчатке области фильтрации. Всем пациентам основной группы была проведена СМЛТ с излучением длиной волны 577 нм.

    У больных контрольной группы проведена пороговая фокальная ЛКС точек просачивания жидкости при использовании той же длины волны излучения.

    Лазерное воздействие проводилось на установке «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США) с желтой (577 нм) длиной волны излучения, которая позволяет работать как в микроимпульсном, так и в непрерывном режимах.

    При проведении СМЛТ предварительно рядом с областью ретинальной отслойки осуществлялось тестирование аппликатов в микроимпульсном режиме: диаметр пятна 100 мкм, длительность микроимпульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс, скважность 4,7%, мощность подбирали индивидуально, повышая ее на каждые 100 мВт до появления едва заметной тканевой реакции.

    При проведении фокальной поровой ЛКС точки фильтрации использовались следующие параметры: диаметр пятна 100 мкм, экспозиция 0,1–0,15 с, мощность подбирали индивидуально до появления коагулята I степени (в среднем 100–200 мВт).

    До и после лечения проводили комплексное офтальмологическое обследование, включая определение максимально корригируемой остроты зрения (МКОЗ) и флуоресцентную ангиографию (ФАГ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ) на приборе Spectralis (Heidelberg, Германия). Показатели оценивали до и через 1; 3; 6 и 12 мес после лечения.

    Результаты и обсуждение

    В процессе наблюдения во всех случаях наблюдалась положительная динамика, к концу срока наблюдения все пациенты отмечали улучшение зрения, уменьшение искажений. Прибавка остроты зрения в среднем составила 2 строчки с 0,6 до 0,9 (табл. 2).

    Изменения толщины сетчатки в фовеа представлены в табл. 2: отмечено ее уменьшение с 435 до 230 мкм (табл. 3).

    После лазерного воздействия в 35,7% случаев основной группы отмечалось полное прилегание серозной ОНЭ сетчатки, в то время как в 64,3% случаев субретинальная жидкость сохранялась. К сроку 12 мес разрешение ОНЭ составляло 92,8%.

    На протяжении всего периода наблюдения выявлена распространенность рециди вирования и персистирования процесса, что требовало проведения дополнительных сеансов СМЛТ.

    Следует отметить, что во всех глазах основной группы признаков повреждения РПЭ и нейросенсорной сетчатки не было обнаружено ни при офтальмоскопии, ни при проведении ФАГ, аутофлуоресценции и ОКТ (рис. 1, 2).

    В контрольной группе после фокальной ЛКС в большинстве случаев выявлена полная резорбция ОНЭ, в то время как в 36% сохранялось персистирование процесса. Такая динамика сопровождалась повышением МКОЗ с 0,6 до 0,9. К сроку 12 мес в 8% случаев выявлен рецидив заболевания, а прилегание ОНЭ определено в 92%.

    Персистирование и рецидивирование ретинальной отслойки служили показанием к проведению дополнительного сеанса фокальной ЛКС на всех сроках наблюдения, что сопровождалось расширением зоны коагуляции.

    Однако в глазах контрольной группы при офтальмоскопии в области коагуляции определялся атрофический лазерный хориоретинальный рубец, которому соответствовала относительная скотома (в 8–12 дБ) по данным микропериметрии.

    Использование микроимпульсного режима лазерного воздействия в настоящее время представляется перспективным направлением в лечении центральной серозной хориоретинопатии. Его эффект заключается в селективном воздействии на меланопротеиновые гранулы ретинального пигментного эпителия как основной субстрат, поглощающий лазерное излучение, при минимальном повреждении окружающих тканей. В результате лазерная энергия преобразуется в тепловую. Избирательное повышение температуры в пигментном эпителии достигается за счет короткой длительности импульса и непродолжительного рабочего цикла. Применение лазерного излучения с длиной волны 577 нм представляется наиболее обоснованным в связи с особенностями взаимодействия данной длины волны со структурами глазного дна, соответствующей пику поглощения оксигемоглобина крови.

  ;  В то время как ксантофильный макулярный пигмент практически его не поглощает, что позволяет воздействовать на макулярную область наиболее щадящими способами, но при этом эффективно.

    Хроническая ЦСХ в большинстве случаев встречается среди пациентов молодого и среднего работоспособного возраста (средний возраст 43 года), ограничивая их профессиональные возможности и снижая качество жизни. Длительное существование жидкости в субретинальном пространстве очевидно негативно сказывается на состоянии фоторецепторов и ретинального пигментного эпителия, приводя к гибели первых и значительному повреждению второго. Все это в итоге может приводить к стойкому снижению зрения, метаморфопсиям. В настоящее время нет четкого понятия, почему в отдельных случаях болезнь переходит в хроническую форму с рецидивами и обширными разрушениями центральной зоны сетчатки. Изменениям хориоидальной циркуляции и состоянию РПЭ отводится главная роль в патогенезе ЦСХ.

    Пациенты переносили лечение легко, не отмечали значимого дискомфорта и болевых ощущений. Эффект от проводимой терапии был заметен уже через 1 мес: уменьшение толщины сетчатки в центре или полный регресс субретинальной жидкости (СРЖ). В период наблюдения во всех случаях удалось добиться полного анатомического прилегания нейросенсорной отслойки.

    Таким образом, определение четких индивидуальных энергетических параметров микроимпульсного режима при лечении больных с центральной серозной хориоретинопатией является актуальной и перспективной задачей дальнейших исследований.

    Заключение

    Микроимпульсное лазерное воздействие показало свою эффективность при лечении длительно существующей и рецидивирующей хронической центральной серозной хориоретинопатии и позволяет осуществлять многократные повторные лазерные вмешательства без лазериндуцированных повреждений. Микроимпульсное воздействие не вызывало осложнений и может быть рекомендовано для лечения длительно существующей и рецидивирующей хронической центральной серозной хориоретинопатии. Пороговая фокальная ЛКС является эффективным и относительно безопасным методом лечения острых (типичных) форм ЦСХ, но неприемлема при рецидивах данной патологии.