Морфогенез путей оттока и оценка гипотензивного эффекта модифицированной имплантации мини-шунта Ex-PRESS

Современные тенденции хирургического лечения глаукомы – это стремление к хирургии «одного дня», заключающееся в микроинвазивном характере вмешательства, управляемом уровне интра- и послеоперационной фильтрации, минимизации интра- и послеоперационных осложнений, а также быстром восстановлении зрительных функций при условии пролонгированного гипотензивного эффекта операции.

В современной офтальмохирургии в качестве альтернативы фистулизирующим антиглаукоматозным вмешательствам (ФАВ) предложено использование различных видов дренажей [4, 8, 9]. Среди устройств, позиционируемых изначально для лечения лишь рефрактерных форм глаукомы, сегодня появились и такие, которые отвечают всем требованиям микроинвазивных вмешательств [3, 4]. На современном этапе большой интерес в качестве альтернативной операции при открытоугольной глаукоме (ОУГ) представляет имплантация мини-шунта Ex-PRESS. Согласно оригинальной технологии, это минимально инвазивная процедура имплантации мини-шунта через инжекторное устройство, не требующая проведения базальной иридэктомии и формирования интрасклерального кармана [3, 5]. C 2011 г. операция Ex-PRESS дренирования внедрена и выполняется в Иркутском филиале ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Цель

Оценить оригинальную технологию имплантации дренажа Ex-PRESS. Исследовать морфогенез путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и оценить гипотензивный эффект модифицированной имплантации мини-шунта Ex-PRESS.

Материал и методы
Прооперированы 47 чел. (47 глаз). В 40 случаях операция выполнена при первичной ОУГ (состояние факии или артифакии), в 5 – при вторичной глаукоме различного генеза (исключая неоваскулярную), в 2 случаях была юношеская глаукома с гониодисгенезом I степени. В 5 случаях вмешательство проведено в I стадии, в 42 – в «продвинутых» стадиях глаукомы. В 19 случаях Ex-PRESS шунтирование выполнено как первичное хирургическое вмешательство, в остальных как реоперация. Исходный уровень ВГД соответствовал 25-35 мм рт.ст. на максимальном гипотензивном режиме. Период послеоперационного наблюдения составил 12-24 мес. Помимо стандартных методов обследования в работу включено топографическое исследование угла передней камеры (УПК) в пред- и послеоперационном периодах на приборе Pentacam (Oculus). Для оценки морфогенеза вновь образованных путей оттока ВГЖ проводился ультрабиомикроскопический (УБМ) мониторинг на аппарате OpticonHiScan (Italy). Используемые параметры: частота генерируемого ультразвука 50 МГц, проникающая способность 7-14 мм, разрешение 40-50 мкм. Морфометрические измерения вновь созданных структур производились с помощью электронного циркуля на экране монитора. Сканирование проводили в саггитальной проекции. Оценивался тот скан, на котором одновременно визуализировались все три зоны оперативного вмешательства. Сроки динамического УБМ-мониторинга определены с учетом обнаруженных экстремов декомпенсации ВГД – через сутки, 1, 3 и 6 мес. после операции [1, 2]. Тонометрия по Маклакову (Pt, груз массой 10,0) оценивалась при каждом визите пациента.

Результаты и обсуждение
Первые имплантации мини-шунта Ex-Press выполняли по общепринятой технологии: после конъюнктивального доступа выкраивали лоскут склеры 5x5 (или 4х4) мм на 1/2 ее толщины, дисцизию склеры выполняли иглой 25-26G. Далее оригинальной инжекторной системой имплантировали мини-шунт, укрепляли склеральный лоскут четырьмя узловыми швами и формировали фильтрационную подушку [3, 5].
Однако опыт первых имплантаций по оригинальной технологии выявил следующие недостатки вмешательства: контакт внутрикамерной части устройства с передней поверхностью радужки – 2 случая; клинические признаки гиперфильтрации в раннем послеоперационном периоде – 5 случаев; тенденция к рубцеванию в раннем послеоперационном периоде – 2 случая; дислокация дренажа в интрасклеральное пространство – 1 случай.
Нюансы первых имплантаций послужили поводом к анализу оригинальной технологии операции. Топографическое исследование УПК в послеоперационном периоде с визуализацией мини-шунта на приборе Pentacam позволило определить критерии независимого положения дренажа. Как показал анализ сканов, непременным условием для исключения контакта внутрикамерной части устройства с передней поверхностью радужки и эндотелием роговицы является не только открытый УПК, но и широкий его профиль (не менее 43°-45°) (рис. 1).

Не только узкий угол (рис. 2), но и низкий профиль открытого угла передней камеры (ниже 35°) не обеспечивают независимого положения дренажа и, следовательно, являются противопоказанием к его имплантации.

В последующем это позволило конкретизировать показания к имплантации и явилось непременным условием дальнейшего отбора пациентов на оперативное лечение. Кроме того, в 3 случаях с исходно узким УПК имплантацию мини-шунта выполняли после проведения лазерной иридэктомии, которая изменила его форму и ширину.

Далее модифицировали этап выполнения дисцизионного отверстия в зоне хирургического лимба. Как известно, перфорация склеры на дне склерального ложа проводится на границе белой линии (топографически соответствующей склеральной шпоре) и голубой зоны (являющейся началом лимба и топографически соответствующей нижней границе корнеосклеральной трабекулы) [3]. Не меняя топографии вкола, дисцизию склеры осуществляли иглой меньшего калибра – 30G под углом 3°-5° от поверхности радужки. Этот нюанс обеспечил независимое, стабильное положение дренажа и исключил гиперфильтрацию в раннем послеоперационном периоде, направляя ток ВГЖ строго по желобку устройства (рис. 3).

Как один из методов профилактики рубцевания, дополнительно выкраивали склеральный желобок с целью увеличения объема интрасклерального пространства (рис. 4).

С целью предотвращения рубцевания в интрасклеральном кармане и склеро-конъюнктивальном отделе путей оттока ВГЖ в 6 случаях при рефрактерных формах глаукомы выполняли аппликацию антибиотика митомицина С (ММС) на склеру в области доступа [7]. Доза и экспозиция ММС рассчитаны с учетом безопасности использования препарата: 2 мг сухого вещества ММС разводили в 4 мл NaCl 0,9%. Затем 0,1 мл полученного раствора разводили еще в 10 мл NaCl 0,9%. Таким образом, использовали лишь 0,0005-0,001 мг сухого вещества лекарственного препарата. Тупфер с раствором ММС помещали на склеру в проекции лоскута, исключая контакт препарата с конъюнктивой и роговицей. После аппликации операционное поле тщательно орошали физиологическим раствором 20-40 мл.

Далее, с учетом уточненных показаний и нюансов первых операций, предлагаем этапы модифицированной имплантации мини-шунта Ex-PRESS (рис. 5 а-л).

После конъюнктивотомии (рис. 5а) выкраивали склеральный лоскут 3х3 мм на глубину 1/2-1/3 склеры. Иглой 30G под углом 3°-5° выполняли дисцизию склеры на границе белой и голубой линий на дне склерального ложа (рис. 5б, в). Из бокового положения через инжекторную систему имплантировали дренирующее устройство Ex-PRESS (рис. 5г, д). После получения фильтрации (рис. 5е) склеральный лоскут фиксировали 2 (а при необходимости 4) узловыми швами (рис. 5ж, з). Над склеральным лоскутом формировали фильтрационную подушку (рис. 5к). На рисунке 5л представлен этот же глаз в первые сутки после вмешательства (Pt=16 мм рт.ст.).

Среди ранних послеоперационных осложнений после выполнения модифицированной имплантации Ex-Press явлений гиперфильтрации и дислокации дренажа не отмечено. В двух случаях на 3 сутки после вмешательства констатировали отслойку сосудистой оболочки у пациентов с III стадией процесса, что потребовало выполнения задней трепанации склеры и дренирования субхориоидальной жидкости (СХЖ).

Морфогенез путей оттока ВГЖ оценивали в соответствии с разработанной в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» клинической УБМ – классификацией путей оттока после ФАВ, основанной на принципе морфологической гетерогенности отдельных зон вмешательства в сроки 1-е сутки и через 1, 3 и 6 мес. после операции [1].

Динамическое УБМ – исследование выявило следующие особенности формирования путей оттока после модифицированной имплантации Ex-PRESS: образуемая шунтом «несмыкаемая» внутренняя фистула обеспечивает непрерывной ток водянистой влаги. Малый диаметр шунта определяет исходно меньшую высоту (h) интрасклерального канала (h 0,15 – 0,199 мм), чем при ФАВ проникающего или непроникающего типа (h 0,4 – 0,6 мм). Однако при стандартном течении послеоперационного периода это не препятствует формированию классической фильтрационной подушки (рис. 6а-в) [1, 2].

Параметрическая оценка скана заключалась в нахождении точки максимального выстояния ФП и включала линейную оценку всех трех зон операции (рис. 7а, б) [1]. При адекватном формировании путей оттока ВГЖ (в 38 случаях) через 6 мес. после имплантации Ex-Press высота скана составила 2,2±0,43 мм (рис. 7б).

Согласно шкале пороговых значений функционального состояния вновь образованных путей оттока ВГЖ это соответствовало критерию их адекватного формирования [1].

Динамика внутриглазного давления (ВГД) при адекватно сформированных путях оттока ВГЖ (n=38) после имплантации Ex-Press представлена на графике (рис. 8).

Гипотензивная эффективность вмешательства (n=47) в сроки 2-летнего периода наблюдения представлена в табл.

Как видно из табл., в 9 случаях в сроки 6-12 мес. после вмешательства констатирована частичная или полная облитерация вновь образованных путей оттока ВГЖ в области интрасклерального канала (ИСК) или фильтрационной подушки (ФП).

Динамический УБМ-мониторинг позволил выявить причины декомпенсации офтальмотонуса. Во всех случаях снижение гипотензивного эффекта обусловлено постепенной облитерацией ИСК и потерей ФП ввиду избыточной репаративной регенерации тканей (рис. 9).

Необходимо отметить, что во всех случаях несостоятельность путей оттока ВГЖ наблюдалась при рефрактерных формах глаукомы (реоперации, «продвинутые» стадии, посттравматическая). Таким образом, несмотря на принципиальные отличия внутренней фистулы при имплантации мини-шунта Ex-Press, морфогенез путей оттока при данном виде вмешательств определяется характером воспалительной реакции в ИСК и ФП и подчиняется исходному состоянию показателей гомеостаза организма на местном и системном уровнях [2].

Выводы

1. Модифицированная имплантация Ex-press – эффективный и безопасный способ микроинвазивного хирургического лечения ОУГ.

2. Показанием к имплантации мини-шунта является исходно широкий профиль открытого УПК или предварительное выполнение лазерной иридэктомии при узком УПК.

3. Несомненным преимуществом имплантации Ex-PRESS является создание «несмыкаемой» внутренней фистулы.

4. Исследование морфогенеза путей оттока ВГЖ после имплантации ExPress в неосложненных случаях выявило формирование классической фильтрационной подушки, несмотря на незначительную высоту интрасклерального канала.

5. Причиной срыва гипотензивного эффекта модифицированной имплантации мини-шунта Ex-Press является неадекватная воспалительная реакция в области интрасклерального канала или фильтрационной подушки.