Морфологические особенности отложений псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) нередко сопутствует и осложняет течение открытоугольной глаукомы (ОУГ) [2, 4, 5, 9]. Неблагоприятное влияние ПЭС многофакторно: наряду с отложением эксфолиатов в дренажных путях, отмечаются и более выраженные, по сравнению с возрастными, морфологические изменения трабекулярной системы [1, 7]. Нарушение гидродинамики и биомеханики глаза связывается также с повреждением связочного аппарата хрусталика и нарушением симметрии анатомо-топографических структур переднего сегмента глаза. Учитывая системный характер поражения при ПЭС, с возможной манифестацией заболевания не только в глазах, но и других органах, трудно представить специфичность его исключительно для ОУГ.

    В то же время представленные в офтальмологической печати клинико-функциональные и патоморфологические изменения переднего сегмента глаза относятся преимущественно к ОУГ, что явилось аргументом для углубленного изучения проявлений ПЭС при первичной закрытоугольной глаукоме (ПЗУГ), так как исследования в этой области единичные [6].

    Цель.

    Определить морфологические особенности псевдоэксфолиативных отложений на передней капсуле хрусталика при первичной закрытоугольной глаукоме.

    Материал и методы

    Исследования базируются на анализе удаленных во время проведения капсулорексиса при факоэмульсификации катаракты у пациентов с ПЗУГ 34-х передних капсул хрусталика из глаз 29-ти пациентов с катарактой при первичной ЗУГ. Средний возраст пациентов составил 56±1,7 лет (53-66 лет).

    Стандартные клинико-функциональные методы исследования пациентов до операции были дополнены ультразвуковой биомикроскопией (УБМ) на ультразвуковом аппарате «Humphrey–840» [9]. При УБМ-исследовании регистрировали наличие и характер псевдоэксфолиативных отложений на структурах иридоцилиарной зоны, а также состояние пигментного листка радужки, хрусталика и его связочного аппарата. Степень выраженности ПЭС по данным УБМ оценивалась по классификации, впервые представленной Егоровой Э.В. с соавт. [8].

     Гониоскопически у всех пациентов с ЗУГ наблюдалось закрытие УПК без визуализации его структур при корнеокомпрессии. У всех пациентов была выражена линия Сампаолези.

    На 3-х глазах имела место начальная стадия ЗУГ, на 15-ти глазах — развитая и на 11-ти глазах — далекозашедшая. ВГД было в среднем 27,5±2,4 мм рт.ст. при колебаниях от 23 до 32 мм рт.ст. на фоне инстилляций гипотензивных антиглаукомных препаратов. При световой биомикроскопии определялась дистрофия радужки и ригидность зрачка, отмечались различной степени выраженности отложения псевдоэксфолиатов в области пигментной каймы радужки (в том числе и их отсутствие). На 20-ти из 37-ми глаз псевдоэксфолиативный материал определялся в области дна лакун радужки.

    Группу сравнения составили 27 передних капсул, полученных во время факоэмульсификации катаракты у 23-х пациентов с клиническими признаками ПЭС и аналогичными по степени зрелости помутнениями хрусталика без глаукомы. Средний возраст пациентов был 58,3±1,7 лет (52-67 лет). При световой биомикроскопии на фоне дистрофии радужки и ригидности зрачка отмечалось различной степени выраженности отложения псевдоэксфолиатов в области пигментной каймы радужки. При расширении зрачка на передней капсуле хрусталика наблюдалось матовое кольцо с диффузным скоплением белесовато-серых отложений. При гониоскопии визуализировался открытый УПК с выраженной линией Сампаолези (хаотичным отложением пигмента кнаружи от линии Швальбе).

    На глаукомных глазах по данным УБМ II стадия ПЭС определялась на 25-ти глазах (73,5% случаев), III стадия — на 9-ти глазах (26,5%).

    В группе контроля у пациентов без глаукомы по результатам УБМ II стадия ПЭС была диагностирована на 8-ми глазах (29,6% случаев), III стадия ПЭС — на 15-ти глазах (55,6%), IV стадия ПЭС — на 4-х глазах (14,8%).

    Полученные во время операции биоптаты передней капсулы катарактальных хрусталиков фиксировали в течение одних суток в холодном 2%-ном растворе глутаральдегида на 0,1 М фосфатном буфере (рН=7,2). После промывки тем же буфером образцы дофиксировали в 2%-ном растворе четырёхокиси осмия в течение 2-х часов, далее обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в смесь эпоксидных смол эпон-аралдит. Полутонкие срезы (1 мкм) готовили на ультратоме «Ultratome-V» (LKB, Швеция) и окрашивали толуидиновым синим и основным фуксином. Окрашенные срезы осматривали под световым микроскопом Leitz (Швецария) при увеличении 10х и 40х. Для электронной микроскопии из этих же блоков готовили ультратонкие срезы, которые последовательно контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и исследовали под электронным микроскопом JЕМ-100SX (JEOL, Япония) при ускоряющем напряжении 60-80 кВ.

    Результаты

    При сравнении под световым микроскопом биоптатов передней капсулы хрусталика у пациентов с ПЗУГ и пациентов с катарактой без глаукомы на поверхности передних капсул были обнаружены идентичные по структуре депозиты рыхлого материала, окрашиваемые фуксином в розовый цвет. Депозиты имели мелко глобулярную структуру с отдельными фибриллярными компонентами. При этом на 25-ти из 37 биоптатов основной группы и 8-ми из 27 биоптатов группы сравнения отмечались единичные отложения в виде сетевидных, рыхло расположенных скоплений на поверхности передней капсулы хрусталика (рис. 1б). Более обширные, диффузно расположенные эксфолиативные депозиты в виде конгломератов обнаруживались в глазах с III стадией ПЭС (15 из 27 глаз — без глаукомы, 9 из 34 глаз — с ПЗУГ) (рис. 2б).

    При микроскопическом исследовании контрастированных ультратонких срезов основной и группы сравнения эксфолиативные депозиты обнаруживались на наружной поверхности передней капсулы хрусталика и представляли собой скопления эластических микрофибрилл, окруженных аморфным компонентом. Пучки микрофибрилл длиной 0,3-1 нм и диаметром 18-45 нм ответвлялись от основного «ствола». При этом плотность и количество отложений коррелировали со стадией ПЭС и не зависели от наличия глаукомы. Рыхло расположенные псевдоэксфолиаты преимущественно с нежно-фибриллярной структурой и низкой электронной плотностью имели место в исследуемых группах при II стадии ПЭС (рис. 3а). Грубо-волокнистые отложения с высокой электронной плотностью, которые располагались более густо, наблюдались при III стадии ПЭС (рис. 3б).

    При электронной микроскопии ультратонких срезов у всех пациентов в исследуемых группах, независимо от наличия глаукомы и ее вида, обнаружены одинаковые ультрамикроскопические картины морфологических изменений передних капсул хрусталиков (рис. 4).

    Следует отметить, что не выявлено достоверной корреляции между морфологическими проявлениями ПЭС и стадиями глаукоматозного процесса при первичной ЗУГ.

    Обсуждение

    Наличие эксфолиативных отложений различной интенсивности и плотности на структурах переднего сегмента глаза наблюдалось во всех случаях ЗУГ. Отмечен факт аналогичности морфологических проявлений стадий ПЭС в глазах без и с наличием глаукомы.

    Выявление при световой и электронной микроскопии на наружной поверхности передней капсулы хрусталика специфического материала в глазах с выраженной клинической симптоматикой ПЭС позволяет рассматривать его как гистологические проявления ПЭС. Морфологическая и ультраструктурная идентичность выявленных отложений как у пациентов с первичной ЗУГ, так и в глазах с ПЭС без глаукомы даёт основание констатировать наличие ПЭС-материала в исследуемых группах. Аналогичной структуры специфичный материал был обнаружен и другими авторами при гистологическом исследовании передней капсулы хрусталика у пациентов с ПЭС [5, 10-12]. Ультраструктурные особенности передней капсулы хрусталика с наличием псевдоэксфолиатов внутри клеток переднего эпителия подтверждают данные об активном участии эпителиальных клеток переднего эпителия хрусталика в продукции псевдоэксфолиативного материала [3, 5, 10, 12].

    Выявлена зависимость между стадиями ПЭС с интенсивностью, электронной плотностью и структурой псевдоэксфолиативного материала на биоптатах передней капсулы хрусталика, независимо от наличия глаукомы. Не обнаружено корреляции между проявлениями ПЭС и стадиями глаукоматозного процесса при первичной ЗУГ.

    Выводы

    Морфологические и ультраструктурные проявления ПЭС при гистологическом исследовании биоптатов передней капсулы хрусталика не зависят от вида глаукомы, но находятся в прямой зависимости со стадией ПЭС, определяемой по данным УБМ.