Морфологические особенности строения макулярной области у детей после лазеркоагуляции сетчатки по поводу пороговых стадий ретинопатии недоношенных

    Актуальность

     Золотым стандартом лечения ретинопатии недоношенных (РН) является лазерная коагуляция (ЛК) аваскулярных зон сетчатки [1,2,5,8,9]. Недоношенным детям ее проводят транспупиллярно, с помощью лазерных установок, адаптированных к налобному офтальмоскопу или к щелевой лампе [5-7,10,12]. В Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России накоплен большой опыт лечения пороговых стадий РН [2,3,5-7,12]. В литературе имеются отдельные публикации, описывающие исходное морфометрическое состояние макулярной области недоношенных детей с РН до выполнения ЛК [4,10,11]. Но данные о ее состоянии в отдаленном после ЛК периоде отсутствуют. Хотя это важно для понимания эффективности лечения, прогнозирования развития зрительных функций.

    Цель

    Оценить морфометрические показатели макулярной области у детей в отдаленном периоде перенесенной ЛК по поводу РН.

    Материал и методы

    Были отобраны 18 детей, которым в 2008-2009 годах в нашей клинике была выполнена ЛК сетчатки при пороговых стадиях РН (метод сплошной выборки). Критерий отбора – отсутствие отслойки сетчатки после ЛК (основная группа). Среди них было 5 мальчиков, 13 девочек. Перед выполнением ЛК их гестационный возраст составлял 25-33 недели (в среднем 29,8±2,4 недели), масса тела 877-1800 грамм (в среднем 1277±326,5 гр.). В 9 глазах была задняя агрессивная РН, в 26 глазах – III стадия плюс болезнь (III+).

    Всем детям были выполнены ЛК аваскулярной сетчатки на обоих глазах. Использовали аргоновый лазер «Coherent Radiation», модель «Novus-2000» (514 нм). Коагулятами покрывалась вся площадь аваскулярной сетчатки, от зубчатой линии до демаркационного вала (если он сформировался), или до границы васкуляризации сетчатки (III, II зоны глазного дна; при задней агрессивной РН – даже часть I зоны). Диаметр пятна: от 400 до 600 мкм, мощность: от 0,10 до 0,25 мВт; экспозиция: от 0,08 до 0,12 сек., до получения коагулята II порядка по L’Esperance, плотность нанесения коагулятов: от ½ до 1-го диаметра коагулята.

    При осмотре детей в 2017 году им проводили оптическую когерентную томографию макулярной зоны («Cirrus HD 5000» Carl Zeiss meditec, протоколы сканирования «Macular cube 512×128»). Оценивались показатели толщины сетчатки в зоне фовеа, а также объем сетчатки в стандартной макулярной карте ETDRS по протоколу «Macular Thickness Analysis».

    Группу контроля составили 17 детей (34 глаз) сопоставимого возраста и пола с дисбинокулярными амблиопиями слабой и средней степеней.

    Результаты и обсуждение

    На момент осмотра острота зрения у детей варьировала от 0,005 до 1,0 с коррекцией (в среднем 0,42±0,34). Интересен факт того, что острота зрения 0,8 и выше на обоих глазах была лишь у 4 детей, еще у 2 острота зрения превышала 0,8 на одном из глаз.

    Размеры передне-задней оси глаза (ПЗО) варьировали от 18,03 до 26,5 мм (в среднем 22,9±1,92 мм), лишь 8 глаз из 35 имели размер больше 24 мм.

    Миопическая рефракция преобладала в 19 глазах: слабая степень миопии была определена в 4 глазах, средняя – в 5, высокая степень – в 10 глазах.

    Гиперметропическая рефракция выявлена в 9 глазах: слабой степени – в 3, средней – в 2, высокой степени – в 4 глазах. Астигматизм в 24 случаях был миопическим, в 7 случаях – смешанным.

    Эмметропия была выявлена лишь в 3 глазах (9,5%).

    Анизометропия более 2 диоптрий была выявлена у 7 детей из 18, лишь у одного ребенка анизометропия была связана со значимой разницей в размерах ПЗО парных глаз.

    Офтальмоскопически на глазном дне у всех детей макулярная область выглядела интактной, нами не было отмечено выраженных атрофических, дистрофических, либо тракционных изменений. Во всех глазах были сливные атрофичные лазерные коагуляты с неравномерной пигментацией в различных зонах глазного дня: в 16 глазах достигали границы 1-й зоны, в 8 глазах – в границах 2-й зоны, 7 глаз – только в 3-й зоне и в 5 глазах – доходили до височных сосудистых аркад и диска зрительного нерва, т.е. включали и 1-ю зону глазного дна.

    Данные, полученные нами при оптической когерентной томографии макулярной области, представлены в таблице.

    Как видно из данных, представленных в таблице, видна разница между группами исследованных детей. Заметна общая тенденция к уменьшению толщины сетчатки во всех секторах макулярной карты в группе детей, прооперированных по поводу пороговых стадий РН, причем статистически достоверная разница (р≤0,01) была получена во внутренних височном (282,2±36,1 против 312,1±11,5 мкм) и верхнем секторах (301,1±18,9 против 321,5±11,6 мкм). Интересным оказался факт, что исключением из общей тенденции по уменьшению толщины сетчатки в группе детей, перенесших ЛК по поводу пороговых стадий РН, стало увеличение толщины сетчатки в области фовеа относительно группы сравнения (279,5±17,9 против 239,2±9,2 мкм соответственно).

    При анализе сканограмм детей основной группы выявлено, что увеличение толщины сетчатки в фовеа связано с изменением профиля нормального иртерфейса в сторону сглаживания фовеолярной ямки, без наличия эпиретинальных мембран и уплотнения внутренней пограничной мембраны, при этом толщина слоя фоторецепторов была сопоставима с аналогичным показателем детей из группы контроля. В группе контроля ни в одном из случаев не было изменений в интерфейсе в области фовеа, наблюдалась нормальная анатомия области фовеа. На наш взгляд, единственным механизмом сглаживания фовеолярной ямки и увеличения толщины сетчатки в фовеа у детей основной группы является равномерное тангенциальное натяжение сетчатки в сторону периферии из-за большого объема ранее выполненной ЛК. Косвенно это предположение подтверждает, что у детей основной группы, которым была выполнена коагуляция сетчатки в третьей, второй и частично первой зоне, толщина сетчатки в фовеа была больше, чем у детей которым выполнялась ЛК только в третьей и частично второй зонах глазного дна.

    Заключение

    Морфометрическими особенностями сетчатки детей, перенесших ЛК по поводу пороговых стадий РН, относительно детей аналогичной возрастной группы, является: статистически достоверное увеличение толщины сетчатки в фовеа (279,5±17,9 против 239,2±9,2 мкм соответственно), а также равномерное уменьшение толщины сетчатки в других секторах макулярной карты.