Рис 1. Послеоперационная динамика морфологических процессов: инфильтрация (а), отек (б), кровоизлияния (в), некроз (г), фиброз (д), неоангиогенез (е)
Рис. 2. Послеоперационные изменения в мышечной ткани, 3 сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение объектива х60: а) опытный глаз: умеренно выраженный межмышечный отек. Очаги дистрофии и некроза отдельных мышечных волокон. Слабовыраженная круглоклеточная воспалительная инфильтрация; б) контрольный глаз: выраженный отек миоцитов и межмышечных пространств, обширные очаги некроза на фоне эритроцитарной и воспалительной инфильтрации
Одной из тенденций развития хирургии в последние десятилетия является внедрение технологий для быстрого, щадящего и бескровного рассечения тканей при выполнении оперативных вмешательств, в частности радиоволновых хирургических приборов. Радиоволновой нож нашел применение во многих хирургических специальностях [4, 10, 11, 13, 14]. В то же время в офтальмологии методика используется относительно мало, преимущественно в хирургии придатков глаза [6, 7, 15, 17-20], глаукомы [1] и в офтальмоонкологии [1, 3]. В последние годы появились единичные сообщения о применении радионожа при операциях на глазодвигательных мышцах [8, 9]. Однако эта технология не находит широкого применения, в том числе, вероятно, в связи с отсутствием гистологического обоснования.
Цель
Сравнительная морфологическая оценка процессов заживления при использовании радионожа и стандартного режущего инструмента в хирургии глазодвигательных мышц.
Материал и методы
Исследование выполнено на 10 кроликах породы шиншилла весом от 2,5 до 5,0 кг. Моделировалась операция рецессии прямой мышцы, выполняемой по стандартной методике. При операции на одном – опытном – глазу, определенном с помощью случайной выборки, для рассечения соединительных и покровных тканей, а также отсечения глазодвигательной мышцы использовали радиоволновой прибор (радионож) «Surgitron» (Ellman International, Inc., США), рабочая частота которого 3,8-4,0 мГц. Разрез производили в режиме «разрез с коагуляцией» с помощью полностью выпрямленной волны (Fully Rectified), которая производит слабый пульсирующий эффект, что позволяет в дополнение к ровному разрезу производить поверхностную коагуляцию сосудов. Второй глаз каждого животного, служивший контролем, оперировали по той же методике с применением стандартного режущего инструмента (металлических ножниц). Содержание и использование лабораторных животных соответствовало правилам, принятым в Российской Федерации, национальным законам и рекомендациям локального этического комитета.
Операцию проводили под внутривенным наркозом (ксилазина гидрохлорид в дозировке 5 мг на 1 кг массы тела животного). После операции 4 раза в день в оба глаза инстиллировали 0,5% раствора ципрофлоксацина. Кроликов выводили из эксперимента передозировкой средств наркоза: по 3 животных через 3 и 7 суток и 4 животных – на 14 сутки. Глазные яблоки энуклеировали целиком. Для патогистологического исследования вырезали оперированные экстраокулярные мышцы, которые фиксировали в течении 24 часов в 10% нейтральном растворе формалина. После фиксации материал подвергали стандартной гистологической проводке и заливке в парафин. Из парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили на микроскопе «Leica DM3000» (Leica Microsystems) при увеличении объектива х20-х60. Изучали следующие морфологические изменения: воспалительная инфильтрация, отек, кровоизлияния, некроз, фиброз и неоангиогенез. Их выраженность оценивали в баллах от 0 до 3 (0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная и 3 – значительная выраженность).
Статистический анализ выполняли с использованием программ Excel (Microsoft) и STATISTICA 6.0 (StatSoft). Все данные представлены в формате: медиана (интерквартильный размах). Достоверность различий между глазами оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона для зависимых групп. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты
Рис. 3. Послеоперационные изменения в мышечной ткани, 7 сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение объектива х60: а) опытный глаз: отек межмышечных пространств. Слабовыраженная воспалительная инфильтрации. Начальные явления неоангиогенеза; б) контрольный глаз: умеренно выраженный отек миоцитов и межмышечных пространств, некротические изменения отдельных мышечных волокон с явлениями эритроцитарной и воспалительной инфильтрации
Рис. 4. Послеоперационные изменения в мышечной ткани, 14 сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение объектива х60: а) опытный глаз: зрелая фиброзная ткань с полнокровными новообразованными сосудами. Единичные круглые клетки воспалительного инфильтрата. Отсутсвие геморрагической инфильтрации и некротических изменений; б) контрольный глаз: созревающая фиброзная ткань с формирующимися кровеносными сосудами, круглоклеточная воспалительная инфильтрация, отек, дистрофия и некроз отдельных мышечных волокон, формирующиеся полнокровные новообразованные микрососуды. Остаточное микрокровоизлияние
Показатели выраженности репаративных изменений (реактивного фиброза и неоангиогенеза) в целом не имели существенных различий в образцах из обеих групп на поздних сроках(рис. 1д-е). Однако в образцах из исследуемой группы наблюдалась тенденция к более раннему проявлению тканевых репаративных реакций, наиболее выраженная на 7 сутки эксперимента.
Усредненные данные для всех сроков исследования (3, 7, 14 день после операции) представлены в табл. Процессы фиброза и неоангиогенеза в таблице не отражены, так как их изменения в разные сроки носили разнонаправленный характер.
Как следует из таблицы, выраженность альтеративных изменений, усредненная для всех сроков наблюдения, была достоверно ниже в опытных глазах по сравнению с контрольными.
Гистологические изменения в тканях в разные сроки представлены на рис. 2-4.
В целом анализ гистологических препаратов наглядно показал, что тканевые изменения в экстраокулярных мышцах, подверженных диссекции радионожом, отличаются менее выраженными признаками деструктивных изменений при более интенсивном развитии тканевых репаративных реакций. Это позволяет полагать, что применение радионожа вызывает менее выраженную травматизацию мышечной ткани, а также способствует развитию благоприятных условий для санации и консолидации раневых поверхностей мышечной раны.
Обсуждение
Преимущества радионожа «Surgitron» объясняются принципами действия радиоволновой хирургии, являющейся атравматичным методом «холодного разреза» и коагуляции мягких тканей. Радиосигнал, передаваемый активным электродом, вызывает дегидратацию клеток и вследствие этого – рассечение тканей либо их коагуляцию (в зависимости от формы волны) без нагревания электрода [5, 13] и без физического мануального давления [3].
Было проведено много исследований по изучению воздействия радионожа на различные ткани, определению преимуществ радиоволнового воздействия в абдоминальной хирургии, стоматологии, отториноларингологии, дерматологии, гинекологии [4, 10, 11, 14, 16, 18]. Так, А.С. Юшкин, А.В. Кольц указывают, что радионож характеризуется высоким качеством диссекции тканей, которая сопровождается минимальной некротизацией [13]. Преимущества радиоволновой хирургии в виде отсутствия кровяного сгустка в ране после разреза, отсутствия лейкоцитарной инфильтрации в ране, меньшего повреждения тканей, прилежащих к краям дефекта, более выраженной сосудистой реакции показаны в статье Ступина В.А и соавт. [5]. Настоящая работа подтверждает полученные данные применительно к экстраокулярным мышцам.
В офтальмологии радиоволновая хирургия нашла применение преимущественно в хирургии придаточного аппарата глаза. И.А. Филатова доказала, что использование данной методики приводит к уменьшению количества осложнений при лечении хронического дакриоцистита, достижению лучшего косметического эффекта [7]. Радионож хорошо зарекомендовал себя в блефаропластике и хирургии придаточного аппарата глаза, так как оставляет самый нежный рубец [1, 18], и в офтальмоонкологии, поскольку позволяет работать в «сухом» поле [1, 3]. С.Ф. Школьник, О.В. Шленская указывают на безопасность воздействия радиоволновой энергии для зрительного анализатора [12].
В то же время в страбизмологии применение высокочастотного радионожа все еще не вошло в широкую практику. Лишь в единичных работах упоминается радиоволновой нож при операциях на глазодвигательных мышцах. В.П. Фокин и В.М. Горбенко описали опыт применения высокочастотной техники в хирургии косоглазия, доказав, что данная техника позволяет свести к минимуму риск развития интраоперационных кровотечений; это в значительной мере сокращает время операции и повышает визуализацию [7, 8]. Но их опыт не нашел дальнейшего распространения, в том числе, вероятно, из-за отсутствия морфологического обоснования.
В настоящей работе на экспериментальных животных впервые в сравнительном аспекте изучены морфологические изменения при использовании радионожа в хирургии глазодвигательных мышц, прослежена динамика репаративных процессов на 3, 7, 14 сутки после операции.
Во все сроки в операционной ране опытного глаза отмечена достоверно меньшая выраженность отека и воспалительной инфильтрации, чем в контрольном глазу. Это согласуется с тем, что при использовании радиоволнового метода площадь некроза и кровоизлияний значительно меньше, по сравнению с контрольным глазом. Раннее образование сосудов в операционной ране после радиохи-рургического воздействия создает оптимальные условия для быстрого заживления [3], что сокращает и сроки реабилитации пациента после операции.
Данная работа имеет ряд ограничений. Объем исследуемого материала на каждый срок исследования был относительно небольшим. Однако и такой объем оказался достаточным, чтобы получить достоверные результаты. Операция проводилась на верхней прямой мышце, а не на медиальной из-за сложного доступа к последней, с учетом анатомического строения глаз кроликов. Можно полагать, что это не должно было сказаться на результатах исследования ввиду сходного строения всех прямых мышц.
Заключение
Таким образом, морфологический анализ показал, что применение радионожа в сравнении с традиционным режущим инструментом вызывает менее выраженную травматизацию мышечной ткани, а также способствует более интенсивному развитию тканевых репаративных реакций, что позволяет рекомендовать радионож для широкого использования в хирургии косоглазия.
Сведения об авторах
Азнаурян И.Э. – докт. мед. наук, академик АМТН РФ, руководитель ООО «Ясный Взор».
Шпак А.А. – докт. мед. наук, профессор, зав. отделом клинико-функциональной диагностики ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Баласанян В.О. – канд. мед. наук, зам. руководителя ООО «Ясный Взор».
Кудряшова Е.А. – врач-офтальмолог, зав. отделением ООО «Ясный Взор».
Сафонова Д.М. – канд. мед. наук, мл. науч. сотрудник отделения современных методов лечения в офтальмологии ФГБНУ «НИИГБ»
Павлова О.Ю. – врач-патологоанатом ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы»
