Морфометрические закономерности переднего отрезка в гиперметропичных глазах в отдаленном периоде после ЛАСИК

    Одним из значимых и популярных методов рефракционной хирургии при гиперметропии средних и высоких степеней является операция ЛАСИК.

    Лазерное воздействие в гиперметропических глазах (Нм) осуществляется на периферические отделы роговицы с целью повышения ее оптическое силы в центральной зоне. Но каким образом лазерное воздействие на периферию роговицы способно отразиться на конфигурации угла передней камеры (УПК)? До сих пор данный вопрос не изучен.

    Глаза гиперметропов средней и высокой степени исходно относятся к группе повышенного риска первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ): короткая передне-задняя ось (ПЗО) глаз, крупный хрусталик, мелкая передняя камера).

    Поэтому мы считаем данный вопрос важным, поскольку рефракционная операция выполняется на здоровых глазах у молодых людей и должна исключать риски развития какой либо патологии, тем более глаукомы.

    При этом ключевым вопросом должна являться минимизация риска развития ПЗУГ и ее острого приступа в постоперационном периоде [5-8].

    Так, Osman E.A., Alsaleh A.A., Al Turki T., Al Obeidan S.A. сообщают о двустороннем остром приступе ПЗУГ буквально через несколько часов после проведения ЛАСИК по поводу гиперметропии [12].

    Paciuc M., Velasco C.F., Naranjo R. столкнулись с острым приступом закрытоугольной глаукомы через год после проведения ЛАСИК у пациента с гиперметропией. Хотя, у него имелась профилактическая иридотомия [13]..

    Предполагается, что в процессе абляции роговицы, термический механизм эксимерного лазера не играет существенной роли, на основании чего такую абляцию принято называть «холодной». Между тем, имеются данные о том, что при экспозиции от 80 до 300 мДЖ/см2 температура на поверхности роговицы повышается на 100-300°С [11].

    В нашей клинике методика ЛАСИК при коррекции Нм применяется с 2000 года. Подавляющее большинство пациентов полностью удовлетворены ее результатами. Но у нас возник закономерный вопрос, а что происходит с конфигурацией УПК в отдаленном периоде после ЛАСИК? Остается он прежним или суживается?

    Цель – изучить степень открытия УПК в отдаленном периоде ЛАСИК при гиперметропии средней и высокой степеней.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 24 глаза (12 пациентов). Год тому назад им была выполнена операция ЛАСИК по поводу Нм средней и высокой степеней (метод ретроспективной сплошной подборки). Градации Нм – от 2,5 до 6,25 дптр, в среднем 4,7±0,3 дптр; сложный Нм астигматизм: от 0,5 до 2,75 дптр, в среднем 1,49±0,2 дптр.

    Их возраст составил от 25 до 48 лет, в среднем 36,5±1,7 лет. Среди них было 6 мужчин и 6 женщин. Показатель ПЗО варьировал от 20,5 до 23 мм, в среднем 21,8±0,18 мм. Данные офтальмометрии варьировали в пределах 43,14±0,27 дптр, уровень ВГД: 18,3±0,3 мм рт.ст.

    Методика ЛАСИК выполнялась с помощью эксимерной лазерной системы VISX STAR S4 (Amo, США), длина волны 193 нм. Параметры воздействия: длительность импульса 20 нс, частота – 10 Гц, плотность энергии воздействия – 160 мДж\см2. Диаметр зоны абляции был стандартным – 9,0 мм; оптической зоны – 5,0 мм.

    Все операции прошли запланировано, без осложнений. Во всех глазах была достигнута запланированная рефракция глаза. Все пациенты достигли высокой остроты зрения без дополнительной оптической коррекции (от 0,63 до 1,0 после операции).

    Поскольку пациенты были отобраны ретроспективно, в предоперационном периоде они прошли лишь стандартное обследование.

    Спустя 1 год они были вызваны для углубленного обследования. Помимо стандартных диагностических методик, им проводилась гониоскопия УПК – оценивалась степень его открытия по классификации А.П. Нестерова (1980).

    Уточненная ширина УПК в градусах исследовалась с помощью шейпфлюг-камеры – проекционного сканирующего кератотопографа «Pentacam», Oculus (Германия). Использовалась классификация степеней открытия УПК в градусах, предложенная Алехиной Л.П. и Люткевич В.Г. Согласно данной классификации, его открытие в пределах 6-13 градусов характеризует клинически значимый узкий УПК; 13-20 градусов – незначительное сужение УПК; больше 20 градусов – открытый УПК [1].

    Известно, что высокий риск острого приступа ПЗУГ в коротких глазах создает переднее, и отчасти, среднее варианты анатомического положения ЦТ. Ввиду этого мы уточняли вариант положения ЦТ относительно склеральной шпоры: переднее, среднее, заднее [4]. Использовался метод ультразвуковой биомикроскопии структур УПК (Tomey UD-6000, Япония).

    Результаты и обсуждение

    Спустя 1 год все пациенты были полностью удовлетворены результатами ранее выполненной рефракционной операции. Зрительные функции без оптической коррекции от 0,63 до 1,0.

    При гониоскопическом осмотре оказалось, что в 18 глазах степень открытия УПК была средней (не была видна склеральная шпора). В 2 глазах УПК был узкий, его профиль был щелевидным (корень радужки на уровне передней части трабекулы). И в 4 глазах УПК был закрытым (визуализировалось только переднее кольцо Швальбе в двух и более квадрантах УПК).

    По данным Пентакам, в 4 глазах степень открытия УПК составила 10, 11, 12 градусов соответственно, что соответствует клинически значимому узкому углу. В 6 глазах степень открытия УПК составила 14; 15; 16; 17; 19 градусов соответственно, что можно расценить, как незначительное сужение УПК. И, наконец, в 12 глазах степень открытия УПК составила более 20 градусов, т.е. он был достаточно открыт [2].

    Данные УБМ исследования выявили в 6 глазах заднее положение цилиарного тела (средняя степень открытия угла); в 8 глазах – среднее, в 10 глазах – переднее (УПК закрыт в 4 глазах, в 2 глазах – узкий, в 4 глазах – средняя степень открытия угла). В 2 глазах выявлен синдром плоской радужки (прямой профили радужки, задняя камера треугольной формы, ротированные кпкреди цилиарные отростки, занимающие большой объем, переднее положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры).

    Таким образом, результаты исследования выявили, что в 6 из 24 глаз пациентов спустя 1 год после выполнения ЛАСИК по поводу Нм средней и высокой степеней, взятых методом сплошной выборки (25%), морфометрические параметры УПК оказались таковыми, что создавали повышенный и высокий риск формирования ПЗУГ [6, 8, 10].

    Учитывая это, мы считаем, что в данных 6 глазах необходимо выполнить с профилактической целью факоэмульсификацию прозрачного, но увеличенного в размерах хрусталика с имплантацией заднекамерной ИОЛ [2, 3, 9].

    При отборе пациентов с Нм средней и высокой степеней на рефракционные операции необходимо помнить, что эти глаза подвержены риску формирования ПЗУГ.

    Выводы

    1. По нашим данным, спустя 1 год после выполнения ЛАСИК по поводу Нм средней и высокой степеней, в 25% глаз выявлен повышенный и высокий риск формирования ПЗУГ.

    2. При планировании выполнения ЛАСИК пациентам с Нм средней и высокой степеней в предоперационном периоде необходимо обязательно выполнять углубленное обследование степени открытия УПК (с использованием УБМ и Пентакам). При этом, вероятно, стоит воздержаться от выполнения данной операции при наличии узкого УПК, синдрома плоской радужки.