Морфометрическое состояние макулярной зоны при атрофической форме миопической макулопатии

    Актуальность

     Одним из наиболее тяжелых и инвалидизирующих осложнений дегенеративной миопии является атрофическая миопическая макулопатия, составляющая до 84 % причин необратимого снижения зрения при миопии [1, 9]. Факторами риска ее формирования, по данным литературы, являются наследственная отягощенность [9], увеличенная переднезадняя ось (ПЗО) глаза [6, 8], недостаточность гемодинамики в сосудистой оболочке и сетчатке [1, 3, 4, 7].

    Поскольку атрофическая миопическая макулопатия ведет к необратимому и выраженному снижению центрального зрения, проблема прогнозирования ее развития актуальна для своевременного формирования группы риска. Наиболее часто она развивается в возрасте от 40 лет и старше [7]. Известные предикторы ее прогнозирования слишком неспецифичны и не могут удовлетворять клинициста. Поэтому нами проводятся углубленные исследования данной проблемы [5, 15].

    Методика исследования структур макулы методом оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяет объективно оценить целый ряд морфометрических параметров макулярной сетчатки, которые невозможно выявить при офтальмоскопии.

    Морфометрическое состояние макулярной сетчатки при миопии исследовалось рядом авторов, однако они были направлены на изучение врожденной, неосложненной формы миопии, миопической субретинальной неоваскулярной мембраны [6, 10, 12, 13]. При этом морфометрические предикторы риска развития атрофической миопической макулопатии остаются неизученными.

    В связи с этим мы сочли целесообразным оценить морфометрическое состояние макулярной зоны при приобретенной осевой миопии в различные возрастные периоды формирования атрофической миопической макулопатии.

    Цель

    Клиническая оценка морфометрических параметров макулярной зоны у пациентов с атрофической миопической макулопатией, их взаимосвязь с возрастом и размером ПЗО глаз.

    Материал и методы

    Было сформировано три группы пациентов. Основную группу составили 143 пациента (286 глаз) с дегенеративными осложнениями заднего полюса глаза на фоне приобретенной осевой миопии. Их возраст варьировал от 13 до 86 лет (в среднем 52,6 ± 2,7 лет). Показатели ПЗО глаза составили от 24,4 до 31,66 мм (в среднем 26,7 ± 0,8 мм). Острота зрения с коррекцией варьировала от 0,04 до 1,0.

    По степени выраженности миопических изменений заднего полюса глаза, выявляемых при офтальмоскопии, в основной группе было выделено 3 подгруппы [1].

    I подгруппу составил 171 глаз с 1-й и 2-й стадией миопических изменений макулярной зоны по Э.С. Аветисову (нарушение пигментации макулы, легкие околодисковые изменения). Во II подгруппу вошли 60 глаз с 3-й стадией миопических изменений макулы (минимальные атрофические изменения макулы: «лаковые трещины», очаговая атрофия пигментного эпителия). III подгруппу составили 55 глаз с 4-й, 5-й стадией изменений макулярной зоны (выраженные атрофические изменения макулы, макулярная атрофия).

    В качестве группы сравнения были взяты 34 пациента с приобретенной неосложненной осевой миопией (68 глаз). Их возраст составил от 22 до 62 лет (в среднем 29,7 ± 5,2 лет). Показатели ПЗО глаза – от 24,22 до 27,33 мм (в среднем 25,8 ± 0,8 мм). Острота зрения с коррекцией составила 0,9–1,0.

    В группу контроля вошли 13 здоровых добровольцев с эмметропической рефракцией без глазной патологии (26 глаз). Их возраст составил от 22 до 78 лет (в среднем 40,5 ± 5,5 лет). Показатель ПЗО глаза – от 23,7 до 24,21 мм (в среднем 24,1 ± 0,4 мм). Острота зрения составила 0,9–1,0.

    Всем пациентам помимо стандартных методов исследования выполнялась ОКТ макулярной зоны (Cirrus HD-OCT 5000, Carl Zeiss Meditec, Германия; протокол Macular Cube 512x128, HD 5 Line Raster, режим увеличенной глубины изображения).

    Исследовались толщина нейроэпителия макулярной зоны, объем нейроэпителия макулы, толщина слоя ганглиозных клеток, толщина хориоидеи в центре фовеа. Исследование толщины хориоидеи выполнялось с помощью режима увеличенной глубины при формировании скана по протоколу HD 5 Line Raster. Замер дистанции от гиперрефлективной границы, соответствующей комплексу «ретинальный пигментный эпителий – мембрана Бруха», до границы хориоидосклерального интерфейса в центре фовеа осуществлялся с помощью функции «линейка» компьютерной программы Cirrus HD-OCT 5000. Толщина слоя ганглиозных клеток выяснялась в шести секторах макулярной области, ее средние и минимальные значения рассчитывались автоматически с использованием программ Ganglion Cell Analysi при формировании скана по протоколу Macular Cube 512x128.

    Был выполнен статистический анализ полученных данных (пакет прикладных статистических программ IBM SPSS Statistics 20). Вычислялись коэффициенты корреляции Пирсона r и ранговой корреляции Спирмена ρ. Данные представлены в виде M ± m, где M – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего. Критический уровень значимости равен 0,01.

    Результаты и обсуждение

    Данные представлены в табл.

    В группе контроля выявлено, что с увеличением возраста происходит значимое уменьшение показателя толщины хориоидеи (r = –0,89; p < 0,01); увеличивается показатель толщины слоя нейроэпителия в центре фовеа (r = 0,73; p < 0,01), уменьшается показатель объема нейроэпителия макулы (r = –0,50; p < 0,01), уменьшается толщина слоя ганглиозных клеток в верхне- и нижневисочных отделах (r = –0,47 и r = –0,63 соответственно; p < 0,01), уменьшается средняя и минимальная толщина слоя ганглиозных клеток (r = –0,47, r = –0,59; p < 0,01). Все это свидетельствует о том, что в здоровых эмметропических глазах по мере старения организма происходит закономерное уменьшение толщины слоя хориоидеи, слоя ганглиозных клеток, постепенно формируются инволюционные изменения нейроэпителия макулы. Эти данные полностью согласуются с данными других авторов [13, 15].

    В основной группе была выявлена умеренная прямая взаимосвязь между подгруппами, отражающими стадии центральных атрофических миопических изменений (с 1-й по 5-ю, по Э.С. Аветисову), и размерами ПЗО глаз (коэффициент ранговой корреляции Спирмена ρ = 0,48, p < 0,01); возрастом пациентов (коэффициент ранговой корреляции Спирмена ρ = 0,49, p < 0,01)

    При этом мы отметили весьма интересный факт. Так, у 36,4 % пациентов основной группы, несмотря на значительно увеличенный размер, ПЗО глаза свыше 26 мм, степень изменений макулы оказалась не тяжелее 2-й стадии.

    В общей совокупности глаз основной группы выявлена также умеренная обратная корреляция между размерами ПЗО и толщиной хориоидеи (r = –0,46, p < 0,01); объемом нейроэпителия макулы (r = –0,41, p < 0,01). Полученные результаты соответствуют данным других авторов [14].

    Выявлена слабая корреляция между размером ПЗО глаза и следующими параметрами: толщиной нейроэпителия макулярной зоны, толщиной слоя ганглиозных клеток (r = –0,1 и r = –0,14 соответственно).

    Кроме того, в основной группе выявлена также умеренная обратная корреляция между возрастом пациентов и рядом морфометрических параметров макулы: толщиной хориоидеи, r = –0,54, p < 0,01; толщиной слоя ганглиозных клеток в нижнем квадранте, r = –0,50, p < 0,01; в нижневисочном квадранте, r = –0,43, p < 0,01; средней толщиной слоя ганглиозных клеток, r = –0,43, p < 0,01; минимальной толщиной слоя ганглиозных клеток, r = –0,48, p < 0,01. Остальные параметры макулярной сетчатки с возрастом коррелировали слабо.

    Толщина хориоидеи в каждой последующей подгруппе основной группы (I–III) оказалась значимо ниже предыдущей (p < 0,01).

    Не было выявлено статистически значимых отличий показателя толщины хориоидеи в группе сравнения и контроля. При этом имело место статистически значимое уменьшение данного показателя между группой сравнения и I подгруппой основной группы (306,54 ± 12,5 против 229,4 ± 7,2 мкм соответственно, p < 0,01).

    Отмечено также то, что при прогрессировании степени тяжести миопической атрофической макулопатии (II и III подгруппы) отмечается значимое увеличение толщины нейроэпителия в центре фовеа, а также уменьшение толщины нейроэпителия в зонах 1–3 и 3–6 мм макулярной карты. Это свидетельствует о сглаживании профиля макулярной сетчатки (табл.).

    Средняя толщина слоя ганглиозных клеток в группе сравнения оказалась значимо ниже таковой в контроле (78,89 ± 0,82 против 84,7 ± 1,7 мкм соответственно, р < 0,01). Характерно также то, что в I подгруппе основной группы выявлено значимое уменьшение показателя толщины слоя ганглиозных клеток в верхне- и нижневисочном секторе макулярной карты против аналогичных показателей группы сравнения и контроля (р < 0,01).

    Имеет место прогрессирующее значимое уменьшение показателя средней толщины слоя ганглиозных клеток от I ко II, и от II к III подгруппе основной группы (76,4 ± 1,5, 68,1 ± 5,9, 61,8 ± 3,9 мкм соответственно). Данный показатель I подгруппы значимо отличался от группы сравнения (76,4 ± 1,5 и 78,9 ± 0,82 мкм соответственно, p < 0,01).

    Таким образом, проведенное исследование выявило характерные закономерности изменений параметров макулярной сетчатки и хориоидеи с увеличением размера ПЗО глаза, возраста пациентов, что полностью согласуется с подобными данными ряда авторов [2, 13, 15]. При этом нами были выявлены начальные морфометрические изменения макулы, характерные для начала формирования миопической макулопатии: снижение показателя слоя ганглиозных клеток от 76 мкм и менее в верхне- и нижневисочном отделе макулярной карты; уменьшение средней толщины слоя ганглиозных клеток от 76,5 мкм и менее.

    В более тяжелых стадиях атрофической миопической макулопатии выявлено более выраженное уменьшение средней толщины слоя ганглиозных клеток по сравнению с начальными стадиями макулопатии, сглаживание профиля макулярной сетчатки.

    Выводы

    1. Выявлена умеренная линейная взаимосвязь между степенью выраженности атрофической миопической макулопатии и размером ПЗО глаза (ρ = 0,48), возрастом пациентов (ρ = 0,49).

    2. Показатель толщины хориоидеи имел статистически значимое возрастное уменьшение как при эмметропической рефракции (r = –0,89), так и при осевой миопии (r = –0,54).

    3. Повышение степени тяжести атрофической миопической макулопатии сочетается с утолщением нейроэпителия в центре фовеа и уменьшением его толщины в зонах 1–3, 3–6 мм.

    4. Во всех подгруппах основной группы отмечено статистически значимое уменьшение средней толщины слоя ганглиозных клеток по сравнению с неосложненной миопией и эмметропией.

    5. По нашим данным, начальными ОКТ-признаками формирования макулярных миопических изменений являются снижение следующих показателей: толщины хориоидеи в фовеа, толщины слоя ганглиозных клеток в височных отделах макулярной карты. Эти данные могут иметь практическое значение для прогнозирования формирования атрофической миопической макулопатии.