Морфометрия хориоидеи у беременных с гестационным диабетом и сахарным диабетом 1 типа

    Актуальность

    На фоне беременности, в том числе физиологически протекающей, за счет постоянной эволюции гормонального статуса происходит целый ряд изменений, как системного, так и регионального кровотока. Исследование толщины хориоидеи позволяет косвенно оценивать состояние хориоидального кровенаполнения. Существуют противоположные данные об изменениях толщины хориоидеи у беременных: ряд исследований говорят об отсутствии изменений, другие – об ее увеличении [4, 11, 13, 15].

    В последние годы происходит активное изучение изменений хориоидеи у пациентов с сахарным диабетом (СД) и диабетической ретинопатией (ДР) [5, 10, 12, 14]. Данные современных методов диагностики, в частности оптической когерентной томографии, позволили ввести в клиническую практику понятие диабетической хориоидеопатии [8], что поддерживает идею системного поражения микроциркуляторного русла на ретинальном и хориоидальном уровне на фоне СД. Целый ряд исследований показал, что у пациентов с СД без ретинопатии отмечается увеличение толщины хориоидеи за счет активации воспалительных процессов, оводнения стромы и автономной нейропатии, в то время как при наличии ДР толщина хориоидеи уменьшается вследствие ишемических изменений [12, 14].

    Известно, что беременность, протекающая на фоне СД 1 типа (СД1), в ряде случаев приводит к манифестации и прогрессированию ДР [1–3, 6, 7, 9]. Однако остаются неизученными изменения хориоидеи у беременных с нарушениями обмена глюкозы, к которым относятся как СД1, так и гестационный диабет (ГД).

    Цель

    Исследовать толщину хориоидеи у беременных женщин с гестационным диабетом и с сахарным диабетом 1 типа.

    Материал и методы

    Обследовано 188 беременных, находящихся в третьем триместре беременности, из них 24 – с СД1, 124 – с ГД, 40 – здоровых беременных, составивших группу контроля.

    В группе беременных с СД1 средний возраст пациенток составил 29,1±4,7 года (от 24 до 39 лет). Средняя продолжительность СД составляла 11,1±8,4 года (от 1 года до 32 лет). Средний уровень гликемии соответствовал 6,8±1,5 ммоль/л (от 4,0 до 9,0 ммоль/л). У 12 пациенток на протяжении беременности ДР не выявлялась, у 12 беременных (50%) в прегестационном периоде или во время беременности была диагностирована пре- или пролиферативная ретинопатия. Средние значения передне-задней оси (ПЗО) глаза у пациенток этой группы составляли 23,31±0,47 мм (от 22,04 до 23,79 мм).

    Средний возраст беременных с ГД составлял 31,5±5 лет (от 18 до 44 лет). Средние значения сахара крови были в пределах 6,0±1,5 ммоль/л (от 5,1 до 15,0 ммоль/л). Средние значения ПЗО составляли 23,62±1,0 мм (от 21,66 до 26,6 мм).

    Среди пациенток с ГД были выделены три подгруппы в зависимости от сроков его развития во время беременности.

    Подгруппу ГД1 составили 80 пациенток, у которых ГД был выявлен в первом триместре. Средний возраст пациенток составил 31,9±5,1 года (от 18 до 44 лет). Средние значения гликемии у беременных соответствовали 5,9±1,0 ммоль/л (от 5,1 до 9,8 ммоль/л). Средние значения ПЗО составили 23,69±0,98 мм (от 21,66 до 26,11 мм).

    Подгруппа ГД2 была сформирована из 28 беременных, у которых ГД развился во втором триместре беременности. Средний возраст пациенток составил 30,9±4,5 года (от 25 до 38) лет. Средний уровень глюкозы крови соответствовал 6,2±2,5 ммоль/л (от 5,1 до 15,00 ммоль/л). Средние значения ПЗО составили 23,42±1,05 мм (от 21,73 до 26,6 мм).

    В подгруппу ГД3 вошли 16 пациенток, у которых гестационный диабет развился в третьем триместре беременности. Средний возраст пациенток составил 30,9±5,2 года (от 25 от 38 лет). Средние значения гликемии соответствовали 6,0±1,1 ммоль/л (от 5,1 до 8,2 ммоль/л). Средние значения ПЗО составляли 23,58±1,03 мм (от 21,81 до 25,42 мм).

    В группе контроля средний возраст пациенток составил 30±4,2 года (от 23 до 37 лет). Среднее значение ПЗО было 24,04±0,8 мм (от 23,01 до 27,13 мм).

    Всем пациенткам проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) на ОКТ-томографе с функцией ангиографии Optovue RTVue XR Avanti (Optovue Inc., США) с использованием протокола сканирования и обработки изображения Retina map. Толщина хориоидеи измерялась в проекции центра фовеа в ручном режиме вертикально от линии пигментного эпителия до границы «склера-хориоидея».

    Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия U Манна-Уитни и критерия Краскала-Уоллиса для независимых выборок с применением программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде М±σ, где: М – среднее значение, σ – стандартное отклонение.

    Результаты

    На первом этапе был проведен анализ зависимости толщины хориоидеи от значений ПЗО глаза в связи с возможным влиянием различий в величине данного параметра между исследуемыми группами на результаты итогового анализа.

    По всей совокупности пациенток (188 чел.) выявлена значимая, но очень низкая обратная корреляция между показателем ПЗО и толщиной хориоидеи в третьем триместре, она составила -0,241 (р=0,002). Для более детального анализа на основании значений ПЗО были выделены две группы пациенток: с ПЗО более 24 мм и ПЗО не более 24 мм.

    В группе пациенток с ПЗО более 24 мм (56 чел.) корреляция между ПЗО и толщиной хориоидеи в третьем триместре была незначимая -0,185 (р=0,173).

    В группе пациенток с ПЗО не более 24 мм (104 чел.) между ПЗО и толщиной хориоидеи в третьем триместре была слабая значимая корреляция -0,205 (р=0,037).

    Таким образом, в нашем исследовании было выявлено отсутствие зависимости толщины хориоидеи от величины ПЗО у беременных в третьем триместре. Поэтому данный параметр в дальнейшем анализе не учитывался.

    Средняя толщина хориоидеи в группе контроля у здоровых пациенток с физиологически течением беременности в третьем триместре беременности составила 361,1±72,7 мкм (от 169 до 474 мкм). При исследовании зависимости толщины хориоидеи от значений ПЗО в группе контроля выявлена незначимая корреляция -0,059 (р=0,727).

    Средняя толщина хориоидеи у беременных с СД1 в третьем триместре была в пределах 281,5±62,8 мкм (от 155 до 418 мкм).

    У беременных с ГД в третьем триместре средняя толщина хориоидеи составляла 341,0±85,0 мкм (от 122 до 515 мкм). Средние значения толщины хориоидеи у беременных подгруппы ГД1 составили 335,1±83,6 мкм (от 122 до 515 мкм), в подгруппе ГД2 – 352,7±67,0 мкм (от 229 до 487 мкм), в подгруппе ГД3 – 348,8±113,0 мкм (от 156 до 513 мкм).

    При сравнительном анализе значений толщины хориоидеи у пациенток с ГД и беременных группы контроля статистически значимых отличий выявлено не было выявлено, р=0,194 (критерий U Манна-Уитни). В то же время анализ показал, что по критерию Краскала-Уоллиса для независимых выборок значения толщины хориоидеи у беременных с СД1 имеются значимые отличия от параметров в группах контроля и ГД (р=0,011). В группе СЛ1 толщина хориоидеи была значимо меньше.

    У пациенток с ГД значимых отличий средних значений толщины хориоидеи в подгруппах с различным временем начала диабета не отмечалось. Однако у беременных с началом ГД в первом триместре имели место наименьшие значения средней толщины хориоидеи.

    Полученные данные свидетельствуют о наличии изменений хориоидеи у беременных с СД1 и о возможном развитии у них диабетической хориоидеопатии. Необходимо продолжить исследования для более детального анализа и выяснения различий состояния хориоидеи у пациенток с СД при наличии или отсутствии ДР, а также для установления причин уменьшения толщины хориоидеи у пациенток с ГД, развившемся в первом триместре беременности.

    Выводы

    1. В нашем исследовании выявлено отсутствие зависимости между толщиной хориоидеи у беременных в третьем триместре и величиной ПЗО глаза.

    2. Толщина хориоидеи у пациенток с ГД и беременных с физиологическим течением беременности в третьем триместре значимо не отличалась.

    3. У беременных с СД1 толщина хориоидеи в третьем триместре была значимо меньше, чем у здоровых беременных и пациенток с ГД.

    4. У пациенток с ГД значимых отличий средних значений толщины хориоидеи в подгруппах с различным временем начала диабета не отмечалось. Однако у беременных с началом ГД в первом триместре имели место наименьшие значения средней толщины хориоидеи.