Рис. 1. Фото глазного дна пациента с центральным токсоплазмозным хориоретинитом
Рис. 2. ОКТ предыдущего пациента с наличием центрального пигментного некротического очага (рубца) с дезорганизацией внутренних слоев сетчатки
Актуальность
По данным ВОЗ, токсоплазмозной инфекцией инвазировано свыше 1,5 млрд человек в мире [1, 7]. Токсоплазмоз – оппортунистическое зоонозное паразитарное заболевание, вызываемое T. gondii, которая в свою очередь поражает различные органы и системы, в частности орган зрения [5, 6]. Типичный глазной токсоплазмоз проявляется очаговым некротизирующим ретинитом, витритом, нередко в процесс вовлекается диск зрительного нерва [3]. Атипичными проявлениями глазного токсоплазмоза являются точечный наружный токсоплазмоз сетчатки, васкулит сетчатки, окклюзии сосудов сетчатки, серозная отслойка сетчатки, нейроретинит и дополнительные формы нейропатии зрительного нерва, периферический некроз сетчатки и склерит [2, 4]. Недостаток научных исследований по диагностике и лечению токсоплазмозного хориоретинита приводит к отсутствию единого алгоритма ведения данных пациентов.
Цель
Оценить значимость мультимодального подхода при диагностике пациентов с токсоплазмозным хориоретинитом.
Материал и методы
Клиническое обследование прошли 47 больных (65 глаз) с диагнозом токсоплазмозный хориоретинит. Все обследования проводились на базе Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра Микрохирургии глаза (РСНПМЦМГ) и Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний (РСНПМЦЭМИПЗ). В количественном отношении 20 мужчин (42,5%) и 27 женщин (57,5%). Средний возраст пациентов составил 38,4 ± 2,5 года.
Критерием включения пациентов в исследование было наличие токсоплазмозного хориоретинита на одном или двух глазах. Критериями исключения из данного исследования были: хориоретиниты другой этиологии (цитомегаловирусной, туберкулезной), ретинопатии по типу выстрел дробью, серпингинозного хороидита, пигментной абиотрофии сетчатки и воспалительных заболеваний органа зрения. Все пациенты проходили через традиционные и специальные методы исследования.
К традиционным мы включили визометрию, авторефрактометрию, бесконтактную тонометрию, биомикроофтальмоскопию. К специальным мы включили компьютерную периметрия (КП), В-сканирование, оптическую когерентную томографию (ОКТ), оптическую когерентную томографию с ангиорежимом (ОКТА), фото глазного дна, электроретинографию (ЭРГ), а также иммуноферментный анализ на IgM и IgG.
Результаты
После детального обследования всех пациентов было выяснено, что максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) в 15,4% случаев (10 глаз) была 0,05–0,1, в 23,1% случаев (15 глаз) – 0
Таблица 1 Показатели статической периметрии у пациентов с токсоплазмозным хориоретинитом
Таблица 2 Среднестатистические данные иммуноглобулинов M и G, выявленных путем ИФА
Размер дистрофического очага условно измерялся диаметром диска зрительного нерва (PD) и в 21,5% случаев (14 глаз) был 1–2 PD, в 46,2% случаев (30 глаз) – 3–4 PD и в 32,3% случаев (21 глаз) был больше 4 PD. Средняя толщина макулярной зоны по данным ОКТ равнялась 256 ± 12,4 мкр. В 20% случаев (13 глаз) была выявлено утолщение задней гиалоидной мембраны, в 4,6% случаев (3 глаза) обнаружен витреомакулярный тракционный синдром, в 26,1% случаев (17 глаз) утолщение макулярной зоны с наличием интраретинальных кист и дезорганизацией внутренних слоев сетчатки, и в 41,5% случаев (27 глаз) верифицировано истончение макулярной зоны с отсутствием фовеолярной ямки и дистрофией пигментного эпителия сетчатки. Незначительное истончение было обнаружено при анализе слоя нервных волокон сетчатки, и в среднем у данных пациентов он был равен 77,3 ± 1,7 мкм. Плотность макулярного кровотока по данным ОКТА в среднем была равна 31,4 ± 2,2%, в 65% случаев (42 глаз) выявляли фиброзированные сосуды с отсутствием патологической активности (рис.1).
Данные компьютерной периметрии оценивали при помощи трех критериев: отклонение средней светочувствительности – Mean Deviation (MD), отклонение средней светочувствительности от возрастной нормы – Pattern Standard Deviation (PSD) и индекса поля зрения – Visual Field Index (VFI). 65% пациентов (42 глаза) жаловались на появление темного пятна перед глазом, появления скотом или выпадение полей зрения в определенных сегментах. Среднестатистические характеристики исследуемых пациентов приведены в табл. 1.
При электрофизиологическом исследовании обнаружено снижение амплитуды колбочковой и палочковой ЭРГ. Палочковая ЭРГ в среднем была равна 241,3 ± 5,6 мкв, а колбочковая ЭРГ составила 42,2 ± 2,4 мкв.
Титры иммуноглобулинов M в острой стадии токсоплазмозного хориоретинита были повышены в 27,8% случаев (18 глаз), повышение титров иммуноглобулина G было свойственно хронической стадии процесса 47 глаз, но нередко они выявлялись и в острой стадии – 10,8% (7 глаз) (табл.2).
Заключение
Мультимодальный подход при диагностике пациентов с токсоплазмозным хориоретинитом позволяет точно верифицировать данный диагноз. Ни один из вышеперечисленных методов не обладает 100%-й чувствительностью при постановке диагноза с этой нозологией. Совокупность всех методов диагностики, лабораторные методы исследования и консультация врача-инфекциониста являются ключевыми критериями выявления данного заболевания.
