Анализ хирургического лечения хронического дакриоцистита в зависимости от возраста больного

    Актуальность

    Заболевания слезного аппарата довольно часто встречаются в практике врача офтальмолога. Жалобы на слезотечение занимают второе место у пациентов с глазными заболеваниями. При этом больных беспокоит не только постоянное слезотечение, но и нередко гнойное отделяемое из глаз. Кроме того, в ряде случаев данное состояние осложняется развитием воспаления слезного мешка (часто рецидивирующего) из за дакриостеноза и возникновения дакриоцистита. При этом преимущественную часть пациентов данной категории составляют женщины в трудоспособном возрасте [1–4]. В связи с вышесказанным, эта проблема имеет большое медикосоциальное значение, и именно поэтому в последние годы сформировалась, по существу, новая специальность – дакриология [1, 5].

    Хронический дакриоцистит имеет значительное распространение среди прочих глазных болезней. Удельный вес этой патологии составляет 6–25% среди заболеваний слезоотводящих путей. Его характерным симптомом является, как уже указывалось выше, постоянное слезо и гноетечение из глаз, которое по причине психологической травмы нередко служит причиной отказа от выбранной (желательной) профессии. Для диагностики слезотечения предложено множество методик. Например, в клинической практике используются такие методы исследования слезоотводящих путей, как цветная носовая и канальцевая пробы, промывание слезных путей, проба М.Ю. Султанова. Обычно при безуспешной консервативной терапии хронического дакриоцистита проводится его хирургическое лечение для восстановления функции слезоотведения [2, 5–8].

    На сегодняшний день основным хирургическим вмешательством при хроническом дакриоцистите остается дакриоцисториностомия (ДЦР), в частности, врачам офтальмологам хорошо известна так называемая наружная ДЦР [3, 5]. Процедура включает в себя создание альтернативного пути оттока слезы между слезным мешком и полостью носа. Эта процедура традиционно выполняется внешним доступом, включающим кожный разрез, создание отверстия в слезном мешке, отверстия в носовой кости и слизистой оболочке носа [1, 6].

    В настоящее время в научной литературе есть достаточно много информации о применении лазера при эндоназальном выполнении ДЦР. Офтальмохирурги считают этот подход наиболее оправданным. Преимущество такого подхода в косметическом отношении очевидно – отсутствие рубца, нередко достаточно грубого и заметного, на коже после эндоназальной ДЦР (ЭДЦР). Безусловно, имеет значение и существенно меньшее число осложнений (например, риск повреждения мягких тканей наружного носа долотом и т.д.), и время проведения самого эндоназального хирургического вмешательства, в сравнении операцией с наружным (чрескожным) доступом. Применение лазерной техники при ЭДЦР исключает вышеуказанные недостатки.

    За последние 7 лет нами было проведено свыше 100 операций ДЦР (как наружной, так и ЭДЦР) у пациентов с хроническим дакриоциститом в возрасте от 22 до 78 лет. В научной литературе есть только единичные работы, посвященные анализу результатов хронического дакриоцистита в зависимости от возраста больных, причем полученные данные неоднозначны. Поэтому представляется актуальным провести анализ хирургии хронического дакриоцистита в зависимости от возраста пациентов.

    Цель

    Провести анализ эндоназальной хирургии хронического дакриоцистита в зависимости от возраста больного.

    Материал и методы

    Представлен анализ результатов ЭДЦР у 92 пациентов (92 глаз), прооперированных в 2018–2023 гг. Возраст пациентов составил в среднем 42,3±6,2 года (от 24 до 77 лет). Пациентов женского пола было 69, мужского – 23. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа – 29 больных в возрасте до 40 лет, 2-я группа – 63 больных, которые на момент хирургического вмешательства были старше 40 лет.

    Хирургическому лечению больных предшествовало обследование в стационаре Национального центра офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой и Республиканской клинической больнице им. акад. М.А. Миркасимова. В обследование общесоматического состояния пациентов входили обязательные консультации кардиолога, терапевта, анестезиолога и оториноларинголога. Обследование у эндокринолога (больные с сахарным диабетом 2-го типа) проводилось по показаниям.

    Пристальное внимание уделялось состоянию придаточных пазух носа и перегородки носа, особенно при указаниях пациентами в анамнезе о перенесенных ранее синуситах и травмах челюстно лицевой области. При наружном осмотре обращали внимание на наличие хронических заболеваний переднего отдела глаза.

    Из функциональных методов исследования слезоотводящих путей использовались тест Ширмера, канальцевая проба по методу М.Ю. Султанова [4], а также канальцевая и слезноносовая проба с красителем для определения активной проходимости слезоотводящих путей. При необходимости проводили диагностическое зондирование. Обследование оториноларингологом проводилось методом передней риноскопии.

    ЭДЦР проводилась под местной анестезией (турунды, пропитанные 2% лидокаином с 0,1% адреналином и введение 1% раствора лидокаина с адреналином 1:1000 в слизистую оболочку зоны клеток agger nasi), первые ее этапы выполнялись под контролем микроскопа (визуализировалась область средней носовой раковины), а техника ее заключалась в следующем. В зоне проекции слезного мешка проводилась коагуляция слизистой оболочки, после чего формировалось костное окно. С помощью бора производилось удаление кости диаметром 6 мм в зоне проекции слезного мешка, не нарушая целостности его стенки. После эндоскопического контроля проводились удаление медиальной стенки мешка и осмотр полости слезного мешка с целью выявления спаек. По окончании операции при наличии показаний устанавливался кольцевой стенд для уменьшения послеоперационного рубцевания сформированного отверстия и предупреждения развития рецидива заболевания [2].

    В послеоперационном периоде всем больным промывали слезноносовые пути, назначали инстилляцию антибактериальных капель 4 раза в день в течение 1 месяца.

    Контроль слезоотведения после хирургического вмешательства проводили, руководствуясь данными, полученными при промывании слезоотводящих путей и с помощью носовой пробы с красителем.

    Среди результатов выполненной операции выделяли 3 исхода, а именно: выздоровление (отсутствие слезотечения и гнойных выделений из слезных точек на фоне положительной носовой пробы и свободном прохождении жидкости при промывании слезных путей); улучшение (есть проходимость при промывании, пусть затрудненная, но при наличии периодического слезостояния и замедленной носовой пробе, слезных путей). Рецидив хронического дакриоцистита сопровождался непроходимостью слезных путей при промывании и соответствующими клиническими признаками.

    Для оценки характера слезотечения использовалась 4-балльная шкала с градациями от 0 до 4 баллов, где 0 – отсутствие жалоб на слезотечение, 1 балл – незначительное слезотечение, 2 балла – умеренное, 3 балла – слезотечение только на улице, 4 балла – выраженное слезотечение на улице и в помещении [2, 4].

    Непосредственные результаты лечения оценивались ко дню выписки больных из стационара. Учитывая, что промежуток времени, по истечении которого результаты хирургического лечения хронического дакриоцистита можно рассматривать как отдаленные, по данным ряда авторов [3], составляет полгода и более, мы сочли такие сроки (от 6 месяцев до 3 лет) достаточными для объективной оценки результатов наших исследований. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica, различия считались статистически значимыми при р<0,05.

    Результаты

    Анализ непосредственных результатов показал, что в целом в 81 случае (88,0%) из 92 проведенных хирур-гических вмешательств проходимость слезных путей в послеоперационном периоде восстановилась, что соот-ветствует данным других авторов [5].

    Характеристика выраженности слезотечения до и после операции ЭДЦР у пациентов 1-й группы представ-лена в таблице 1. До операции у них преимущественно наблюдалось выраженное слезотечение в 4 балла, при-чем в 28 глазах имело место гнойное отделяемое. После проведенной операции у пациентов 1-й группы отсут-ствие слезотечения (0 баллов) с положительной цвет-ной носовой пробой (табл. 2)отмечали в 93,1% случа-ев (в 27 глазах), умеренное слезотечение в 2 балла с за-медленной носовой пробой – в 3,45% (в 1 глазу) и вы-раженное в 4 балла c отрицательной пробой – в 3,45% (в 1 глазу). Таким образом, необходимого эффекта по-сле операции не удалось достигнуть у 2 больных (в 6,9% случаев), которым в дальнейшем пришлось выполнить повторную операцию.

    Ни один пациент 1-й группы не предъявлял жалоб на какой-либо косметический дефект после ЭДЦР.

    Характеристика выраженности слезотечения до и после операции ЭДЦР во 2-й группе (возраст 40 лет и более) приведена в таблице 3. До проведения ЭДЦР жалобы на слезотечение в 3–4 балла в данной группе предъявляло подавляющее число пациентов (61), при-чем у 60 больных оно сопровождалось гнойным отде-ляемым. В послеоперационном периоде во 2-й группе отсутствие слезотечения (0 баллов) на фоне положи-тельной цветной носовой пробы было зафиксировано в 84,1% случаев (в 53 глазах), незначительное в 1 балл – в 1,6% (в 1 глазу), в 2 балла – в 3,2% (в 2 глазах), в 3 бал-ла – в 4,8% (в 3 глазах) и в 4 балла – в 6,3% (в 4 глазах). Следовательно, умеренное и выраженное слезотечение на фоне отрицательной цветной носовой пробы было выявлено у 9 больных (14,3%), по поводу чего им была проведена реоперация. По некоторым данным, зараще-ние риностомы, т.е. рецидив после ЭДЦР, наблюдается в 10–20% случаев [1, 4–9].

    Таким образом, процент успешного исхода хирургии хронического дакриоцистита методом ЭДЦР у пациен-тов до 40 лет оказался выше, чем у больных в возраст-ной категории 40 лет и старше. При этом нужно отме-тить, что в 11,1% случаев (7 пациенток 2-й группы) были отмечены претензии, связанные с послеоперационным косметическим дефектом из-за грубого рубца кожи в об-ласти вмешательства.

    Заключение

    ЭДЦР обеспечила более высокий эффект у пациентов в возрасте до 40 лет (93,1%) при лечении хронического дакриоцистита в сравнении с больными старшей возрастной группы (84,1%). Помимо большей результативности, важным преимуществом эндоназального подхода при хирургическом лечении хронических дакриоциститов является отсутствие послеоперационного кожного рубца, что немаловажно, особенно для пациентов женского пола более молодой возрастной категории.

    Информация об авторах:

    

Таблица 4. Результаты цветной носовой пробы слезоотводящих путей после операции по методу ЭДЦР во второй группе у пациентов  возрасте 40 лет и более
Table 4. Results of a color nasal test of the lacrimal ducts after surgery using the EDCR method in the second group in patients aged 40 years or more

Назиля Мамед кызы Рустамова,д.м.н., Национальный центр офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, nazarustamova62@gmail.com

    Нигяр Б кызы Мусаева,врач офтальмолог Республиканской клинической больницы им. акад. М.А. Миркасимова, Баку, Азербайджан, nigar.musayeva@yahoo.com, https://orcid.org/0009-0009-5364-4129

    Низами Алинияз оглы Багиров,д.м.н., Национальный центр офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, nizami.dr@mail.ru, https://orcid. org/0009-0009-9228-9107

    Information about the authors

    Nazilya Mamed kyzy Rustamova, Doctor of Medical Sciences, National Center of Ophthalmology named after akad. Zarifa Aliyeva of the Ministry of Health of the Republic of Azerbaijan, nazarustamova62@gmail.com

    Nigar B. Musayeva, an ophthalmologist at the Republican Clinical Hospital named after Academician M.A. Mirkasimova, Baku, Azerbaijan, nigar.musayeva@yahoo.com, https://orcid.org/0009-0009-5364-4129

    Nizami Aliniyaz oglu Bagirov, Doctor of Medical Sciences, National Center of Ophthalmology named after akad. Zarifa Aliyeva of the Ministry of Health of the Republic of Azerbaijan, nizami.dr@mail.ru, https://orcid. org/0009-0009-9228-9107

    Вклад авторов в работу:

    Н.М. Рустамова:разработка концепции и дизайна работы, редактирование текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Н.Б. Мусаева:сбор, анализ и обработка материала, написание текста, статистическая обработка данных.

    Н.А. Багиров:редактирование текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Author’s contribution

    N.M. Rustamova:development of the concept and design of the work, text editing, final approval of the version to be published.

    N.B. Musaeva:collection, analysis and processing of material, writing text, statistical data processing.

    N.A. Bagirov:text editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование:Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов:Отсутствует.

    Financial transparency:Аuthors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest:Тhere is no conflict of interest.

    Поступила:05.02.2024

    Переработана:15.02.2024

    Принята к печати:19.02.2024

    Originally received:05.02.2024

    Final revision:15.02.2024

    Accepted:19.02.2024