Докладчик выделил ряд критериев, необходимых для успешного проведения лазерной коррекции зрения, зависящих от точки видения как хирурга, так и пациента. Для хирурга операция должна быть легка в исполнении, не требовать много времени, характеризоваться низкой частотой возможных осложнений, высокой предсказуемостью и хорошей переносимостью пациентом. Для пациента важными факторами хирургии являются безболезненность во время и после операции, короткое время реабилитации, продолжительный рефракционный эффект, а также высокая предсказуемость и низкая частота осложнений.
По его словам, ФРК, несмотря на свою простоту исполнения, небольшое время проведения, низкую частоту осложнений, имеет низкую предсказуемость и стабильность, сопровождаясь регрессией рефракционного результата в отдаленном послеоперационном периоде. Операция Femto – LASIK хорошо переносится пациентами, характеризуется низкой частотой осложнений, легка в исполнении, высоко предсказуема, но требует долгого времени проведения, а также ослабляет биомеханику роговицы больше, чем ФРК или SMILE, что повышает риск развития кератэктазии. Частота повторного лечения колеблется от 6,8 до 10%. SMILE в свою очередь является высокопредсказуемой, хорошо переносимой для пациентов операцией с низкой частотой осложнений (до 1,5%), с более низкой встречаемостью развития синдрома «сухого глаза», а также с более высокой биомеханической стабильностью роговицы в послеоперационном периоде. К единственному незначительному недостатку данного метода коррекции докладчик относит более сложную технику выполнения для начинающего рефракционного хирурга, по сравнению с другими методами, что решается набором опыта и в дальнейшем не представляет проблем.
Рис. 2. Динамика манифестной рефракции пациентки в течение 10 лет после операции PRESBYOND. Слева правый глаз, справа – левый
Рис. 3. Динамика остроты зрения пациентки в течение 10 лет после операции PRESBYOND (сверху). Слева правый глаз, справа – левый. Снизу – изменение кератометрии в послеоперационный период в разные сроки
В конце доклада профессор Walter Sekundo отметил, что лазерная коррекция на данный момент обеспечивает высокую частоту удовлетворенности пациентов, которая зависит не только от рефракционных результатов, но и от до- и послеоперационного состояния пациента, в которой SMILE показывает лучшие результаты, в сравнении с Femto-LASIK и ФРК.
Доктор Dan Z. Reinstein представил доклад на тему «Клинический случай лечения пресбиопии». Он представил интересный случай реабилитации пациентки 65 лет, активно занимающейся гольфом и желающей видеть как вдаль, так и вблизи без использования очковой коррекции. С коррекцией сферического компонента рефракции +2,75 на правом глазу и + 3,75 на левом пациентка видела 1,0. Профессор задал вопрос аудитории о том, какой метод коррекции они бы предложили данной пациентке, среди которых были дальнейшее продолжение ношения очков до изменения хрусталика, использование технологии формирования смешанного зрения (PRESBYOND®) или использование интраокулярной хирургии с имплантацией моно- или мультифокальных интраокулярных линз. Большинство в аудитории ответили, что предпочли бы использовать в данном случае рефракционную замену хрусталиков, но докладчик применил технологию PRESBYOND, обосновывая это тем, что при прозрачных хрусталиках это является наименее инвазивным методом хирургии.
Технология лазерного смешанного зрения заключается в получении на доминантном глазу эмметропической рефракции, а на недоминантном –миопический компонент в -1,75 дптр и усиление сферической аберрации на обоих глазах, что обеспечивает четкое зрение не только вдаль и вблизи, но и средних дистанциях.
Срок наблюдения данной пациентки составил 10 лет. В течение этого периода на правом глазу МКОЗ вдаль снизилась лишь с 1,0 до 0,8, за счет уплощения роговицы на 0,5 дптр, а острота зрения вблизи изменилась с J2 (9 строчек проверки теста вблизи) до J6 (6 строчек проверки теста вблизи). На левом (недоминантном) глазу МКОЗ снизилась с 0,8 до 0,6 за счет уплощения роговицы на 0,67 дптр, а острота зрения вблизи (рис. 2, 3).
Рис. 4. Предсказуемость рефракционного результата через 2 месяца после хирургии: слева – после LASEK с использованием митомицина С (65 глаз); справа – после CIRCLE (30 глаз)
Рис. 5. Рефракционные результаты LASEK (слева) и CIRCLE (справа)
В своем исследовании он отметил, что больше 80% пролеченных по методу SMILE составляли пациенты с миопической рефракцией. Из 4298 пролеченных пациентов с 2011 по 2018 гг. повторная хирургия понадобилась только в 142 случаях, что составило всего 3,02%.
Из возможных вариантов докоррекции рефракционных нарушений автором доклада предлагалось 2 варианта: использование поверхностной абляции, в частности, лазерного эпителиального кератомилёза (laser epithelial keratomileusis) (LASEK) или использование метода CIRCLE, означающего проведение лазерного кератомилёза in situ (LASIK) после SMILE. Изначально повторная хирургия начиналась с использования LASEK, что аргументировалось тем, что она, как и операция SMILE, является бесклапанной, а затем автор доклада отметил, что начал использовать чаще LASIK после SMILE.
В проведенном им исследовании предсказуемость рефракционного результата LASEK и SMILE через 2 месяца после их проведения, в обоих случаях была на высоком уровне (рис. 4).
Рефракционный результат был также на высоком уровне после обеих операций с более быстрой стабилизацией показателей после проведения CIRCLE (на следующий день), чем при LASEK с митомицином С (вплоть до 3 месяцев) (рис. 5).
Рис. 6. Мануальная коррекция циклоторсии во время докинга
Рис. 7. Мануальная коррекция циклоторсии во время докинга – поворот оси по назначенным меткам на роговице (фиолетовым цветом)
К недостаткам проведения LASEK относятся долгая болезненность в послеоперационном периоде и долгий период восстановления остроты зрения, а в случае с CIRCLE – потеря преимуществ бесклапанной хирургии и возможные осложнения, связанные с наличием клапана. Несмотря на эти недостатки в обоих случаях отмечается хороший результат. Поэтому доктор Rainer Wiltfang рекомендует использовать в основном CIRCLE как метод повторного лечения при SMILE, а в случае с низкими значениями толщины резидуальной стромы и выраженным синдромом «сухого глаза» – поверхностную абляцию с применением митомицина С.
В заключительном докладе доктором Sri Ganesh была освещена тема «Тестирование возможностей применения SMILE»
На данный момент SMILE имеет подтвержденный интервал коррекции, заключающийся в возможности коррекции миопии от -0,75 до -10,0 дптр и коррекции астигматизма до -5,0 дптр. В своей клинической практике докладчик применяет в 85% случаев – SMILE. Помимо использования данного метода коррекции при обозначенных интервалах, докладчик привёл ряд примеров использования SMILE при гиперметропии, миопии слабой степени, а также при высоких значениях астигматизма. Он привел данные статей коррекции миопии слабой степени методом SMILE и ФРК, где показал сопоставимые рефракционные результаты с более быстрым восстановлением зрительных функций в группе со SMILE.
При коррекции высоких значений астигматизма доктор Ganesh проводил мануальную коррекции циклоторсии, для получения правильной коррекции цилиндрического компонента рефракции. (рис. 6, 7)
Данный феномен заключается в изменении оси астигматизма при переходе пациента из вертикального (проведение диагностики) в горизонтальное положение.
