Наиболее значимые постнатальные факторы, влияющие на течение различных форм ретинопатии недоношенных

    

    Кафедра офтальмологии педиатрического факультета сначала 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, затем РГМУ и РНИМУ им. Н.И. Пирогова стояла у истоков изучения различных проблем детской офтальмологии. Весомый вклад по изучению особенностей строения и формирования органа зрения у детей в различные возрастные периоды внесла профессор кафедры Марина Раульевна Гусева. Проведя с коллегами большую статистическую и исследовательскую работу, Марина Раульевна представила данные по возрастной эволюции глаза у детей, которые в дальнейшем легли в основу многих научных работ [1]. Особую ценность представляют сведения по исследованию особенностей строения и размеров глаза и его придатков у новорожденных детей. Когда с середины 1990-х гг. в нашей стране началось изучение патологии органа зрения недоношенных детей, в которых активную роль играла наша кафедра под руководством профессора Е.И. Сидоренко, именно эти исследования выступили как критерии сравнения для данных исследований [2].

    В настоящее время особое внимание уделяется такой тяжелой патологии глаз недоношенных, как ретинопатия недоношенных (РН). Особую проблему составляет изучение факторов, влияющих на возникновение и течение этого заболевания, особенно его тяжелых форм. Данная работа, в которой особое внимание уделяется таким мало представленным в литературе аспектам, как влияние различных факторов на течение уже начавшейся РН, посвящается моему педагогу и наставнику Марине Раульевне Гусевой.

    В последние годы изучено большое количество факторов риска РН. Основной причиной РН называют саму недоношенность [3–5]. Чем меньше срок гестации и масса тела при рождении, тем выше риск возникновения ретинопатии [6, 7]. По данным мировой статистики, группой риска по РН является срок гестации до 32 нед. гестации и масса тела при рождении до 1500 г [8]. В России к группе риска по развитию РН относятся более доношенные дети (до 35 нед. гестации, с весом до 2250 г) [3, 4, 9–14].

    Помимо малого гестационного возраста, большинством исследователей указывается влияние на развитие РН тяжелой инфекции, частых переливаний крови и открытого артериального протока [7, 13, 15–17]. Попытки применения эритропоэтина, особенно его раннего введения с целью снижения числа переливаний эритроцитарной массы, привели к увеличению частоты и тяжести РН [18]. Особое внимание уделяют циркуляторной гипоксии как фактору риска развития РН [19].

    Такие заболевания, как бронхолегочная дисплазия (БЛД), внутрижелудочковые кровоизлияния, нередко сопровождают РН, не оказывая влияние на ее течение [20, 21]. Например, частота БЛД при РН достаточно высока и составляет 65,1–69,6% [22].

    Известно, что основной причиной, влияющей на возникновение РН, являются особенности первичной реанимации новорожденного. Наиболее значимым фактором, увеличивающим частоту развития РН у недоношенных детей, является неконтролируемая кислородотерапия, что приводит к гипероксии и резким колебаниям показателей кислорода [6–9, 12, 13, 23]. Повышенные концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ведут к повреждению незрелых тканей недоношенного ребенка кислородными радикалами с развитием, помимо РН, таких заболеваний, как БЛД, некротического язвенного энтероколита и др. Введен даже в обращение термин «болезнь кислородных радикалов в неонатологии» [24].

    В последние годы появились сообщения о благоприятном действии медикаментозных средств на течение РН. Профилактическое применение пероральных бета-адреноблокаторов снижает вероятность развития тяжелых форм РН и необходимость проведения хирургического вмешательства при этом заболевании, но из-за побочных эффектов эти препараты для профилактики РН в настоящий момент не применяются. Замечено также благоприятное действие при развитии РН кофеина, применяемого при апноэ у детей [17, 25].

    Выделяются такие причины риска неблагоприятного течения РН, как задержка набора веса у детей, связанная с пониженным содержанием инсулиноподобного фактора роста 1, искусственное вскармливание [17].

    Все указанные факторы влияют преимущественно на риски возникновения РН, тогда как факторов, которые оказывают воздействие на течение самой РН, в литературе описано мало. Офтальмолог чаще всего только констатирует появление той или иной формы РН. Однако, даже в случае формирования заболевания у ребенка, можно облегчить его течение, если учитывать влияние различных внешних факторов на состояние недоношенного.

    Цель

    Охарактеризовать наиболее значимые факторы, влияющие на течение РН.

    Материал и методы

    В период с 2009 по 2018 г. нами осмотрено 4120 детей с РН. Обследование детей проходило в рамках неонатального скрининга с целью выявления РН с применением стандартных методов диагностики. Было проведено наблюдение за течением РН у 196 детей с БЛД, находившихся на постоянной кислородной поддержке длительное время (до 3–5 мес. жизни).

    В другой части исследования было осмотрено 256 детей с различными формами РН, которым переливали кровь на пике течения заболевания (167 детей с РН с минимальной сосудистой активностью, 65 детей с «плюс»-болезнью, 24 ребенка с задней агрессивной РН).

    Исследовалось влияние переливания крови на течение РН. Нами также наблюдались 27 детей с РН (15 детей с РН с минимальной сосудистой активностью, 9 детей с «плюс»-болезнью, 3 ребенка с задней агрессивной РН), у которых имелись частые и длительные эпизоды апноэ. Было исследовано изменение состояния глазного дна после эпизодов апноэ.

    В следующей части исследования мы наблюдали 178 детей с РН, заболевших конъюнктивитом (129 детей с РН с минимальной сосудистой активностью, 49 детей с тяжелыми формами РН [34 ребенка с «плюс»-болезнью, 15 детей с задней агрессивной РН]). Мы исследовали влияние эпибульбарной аденовирусной инфекции на течение РН.

    Результаты

    Среди детей с БЛД, находившихся на постоянной кислородной поддержке длительное время (до 3–5 мес. жизни), только у 19 развились тяжелые формы РН (9,7%), что существенно ниже аналогичных показателей в отделениях патологии недоношенных и новорожденных у нас в стране [3, 5, 7–9, 11]. Из них у 5 детей была диагностирована задняя агрессивная РН (3,0%), у 16 детей (8,2%) развилась «плюс»-болезнь. Ухудшение течения заболевания наблюдалось после отмены либо резкого снижения уровня кислородотерапии. Чем позже происходила отмена кислорода, тем более благоприятным был прогноз заболевания. У остальных детей (87,8%) отмечалась РН с минимальной сосудистой активностью, закончившаяся самопроизвольным регрессом. Эти данные свидетельствуют о том, что, безусловно, такие факторы, как кислород, препятствующие дилатации сосудов, влияют положительно на состояние сосудов сетчатки у детей с течением РН.

    Действительно, некоторые исследователи указывают на влияние дополнительного кислорода на течение РН. Использование повышенных концентраций кислорода во вдыхаемой смеси с достижением уровня сатурации 99%, PO2 не выше 100 мм рт. ст. позволило добиться регресса до пороговой РН и снижению числа оперативных вмешательств [26].

    При всем том, согласно последним исследованиям Cochrane Neonatal Group (2009), достоверных данных о положительном влиянии дополнительного кислорода на течения РН не обнаружено. Учитывая негативное влияние избыточных концентраций кислорода на состояние легких недоношенного ребенка, использовать данную методику следует с осторожностью [27].

    Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на течение РН, на наш взгляд, являются гемотрансфузии. Мы выявили, что течение РН с минимальной сосудистой активностью после переливания крови не меняется. Отмечено влияние гемотрансфузий только на тяжелые формы заболевания: сокращалось время перехода заболевания в более тяжелую стадию (в 64,0% случаев это время сокращалось в среднем с 2,8±0,2 до 1,4±0,4 нед.), увеличивался калибр и извитость ретинальных сосудов (79,8%), нарастал отек сетчатки, усиливались экссудативные (39,3%) и геморрагические (49,4%) изменения, экстраретинальная пролиферация (50,6%).

    Выраженные осложнения на глазном дне наблюдаются у детей, перенесших эпизоды апноэ. У 19 детей из них (70,4%) мы фиксировали появление разнокалиберных кровоизлияний, преимущественно преретинальных в различных отделах глазного дна, чаще на концах сосудистых аркад. У 7 детей (25,9%) (5 детей с «плюс»-болезнью и у 2 – с задней агрессивной РН) появился частичный гемофтальм. Характерно, что до апноэ геморрагические проявления в виде преретинальных кровоизлияний разной степени выраженности наблюдались только у 7 детей. У 8 детей (29,6%) отмечалось появление пастозности, отека сетчатки, преретинальной экссудации.

    Следовательно, длительные апноэ у детей с РН провоцируют в большинстве случаев преретинальные кровоизлияния; более тяжелые геморрагические проявления в виде гемофтальма появляются только у детей с тяжелыми формами РН.

    Мы изучили также влияние на течение РН такого высококонтагиозного инфекционного заболевания, как аденовирусный эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК), часто встречающийся в перинатальных центрах. Несмотря на то, что у недоношенных детей это заболевание течет преимущественно как эпибульбарная инфекция [28, 29], мы отметили его влияние на течение РН.

    Так, у 17 детей с тяжелыми формами РН (34,7%) после начала ЭКК резко увеличилась экссудация в стекловидном теле, у 2 детей (4,1% среди детей с тяжелыми формами РН) с задней агрессивной РН развилась отслойка сетчатки несмотря на то, что на момент инфицирования детям уже была проведена лазеркоагуляция сетчатки, отмечалась стабилизация процесса. У 28 детей с тяжелыми формами РН (57,1%) на 2–5-е сутки после возникновения признаков ЭКК появились свежие кровоизлияния преимущественно на концах сосудистых аркад.

    Мы проводили лазеркоагуляцию 23 детям на фоне течения ЭКК. Проведение процедуры затруднял отек роговицы, нарастающий отек конъюнктивы во время процедуры. У одного ребенка из-за отека роговицы проведение манипуляции пришлось отложить. Эффект от лазеркоагуляции на фоне течения ЭКК был такой же, как у ребенка без конъюнктивита.

    Таким образом, мы охарактеризовали наиболее явные факторы, влияющие на течение РН. Безусловно, количество факторов не ограничивается представленными, данный вопрос требует дальнейшего изучения, однако соблюдение профилактических мер на основании полученных результатов может снизить неблагоприятный исход РН.

    Рекомендуем проведение следующих профилактических мероприятий на фоне течения РН, особенно ее тяжелых форм:

    • постепенную отмену кислорода, недопущение смены эпизодов гипо- и гипероксии;

    • снижение числа гемотрансфузий либо более щадящий режим их проведения;

    • профилактику тяжелой инфекции, в том числе и эпибульбарной;

    • профилактику эпизодов апноэ.

    Выводы

    Пролонгированная кислородотерапия при БЛД снижает тяжесть течения РН.

    Влияние гемотрансфузий отмечается только на тяжелые формы течения РН.

    Частые эпизоды апноэ способствуют развитию внутриглазных кровоизлияний при РН.

    Течение аденовирусного ЭКК усугубляет течение тяжелых форм РН.

    

    Информация об авторе

    Ирина Борисовна Асташева – к.м.н., доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета, e-mail: rsmu@rsmu.ru, ORCID ID: 0000-0003-3471-723X

    Information about the authors

    Irina B. Astasheva – PhD (Med.), Clinical Assistant Professor, e-mail: rsmu@rsmu.ru, ORCID ID: 0000-0003-3471-723X

    Вклад автора в работу:

    И.Б. Асташева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Author's contribution:

    I.B. Astasheva: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing, editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Автор не получил конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Автор подтверждает, что он соответствует действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The author has not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: Author confirms that his meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила 15.06.2022.

    Переработана: 18.11.2022.

    Принята к печати: 09.12.2022.

    Originally received: 15.06.2022.

    Final revision: 18.11.2022.

    Accepted: 09.12.2022.