Рис. 1. Правый глаз пациента во время проведения операции. Зеленой стрелкой указан остаточный фрагмент хрусталика
Рис. 2. Фотография фрагмента десцеметовой мембраны, удаленного во время операции. Слой эндотелиальных клеток значительно истончен (окрашивание гематоксилин-эозином, х100)
У пациента 82 лет выявили хронический отек роговицы на правом глазу. Тремя годами ранее больному провели экстракцию катаракты, операция прошла без осложнений. В течение последних двух-трех месяцев пациент отметил снижение зрительных функций, ощущение инородного тела и светобоязнь на правом глазу. По месту жительства пациенту был назначен курс лечения по поводу кератита, вызванного вирусом простого герпеса.
При осмотре острота зрения правого глаза с максимальной коррекцией составляла 0,05, левого глаза – 0,8, уровень ВГД на правом глазу – 15,0 мм рт. ст., на левом – 25,0 мм рт. ст., толщина роговицы правого глаза – 897 мкм, левого глаза – 550 мкм. Реакция зрачков на свет и поля зрения были в норме. Биомикроскопическое исследование правого глаза выявило наличие отека роговицы, складок стромы и микрокист. Воспалительная реакция в передней камере была выражена слабо, неоваскуляризации и рубцов роговицы не отмечено. Заднекамерная ИОЛ находилась в правильном положении, задняя капсула – интактна, признаков выпадения стекловидного тела в переднюю камеру не обнаружено. Биомикроскопическое исследование левого глаза показало, что роговица прозрачна, без признаков отека или декомпенсации, отмечены изменения клеток пигментного эндотелия. Заднекамерная ИОЛ находилась в стабильном, но децентрированном положении. Осмотр глазного дна правого глаза был затруднен из-за отека роговицы, тем не менее патологии заднего отрезка глаза не выявлено. Отмечена экскавация диска зрительного нерва на обоих глазах. Пациенту запланировали проведение автоматизированной эндотелиальной кератопластики (АЭКП) с удалением десцеметовой мембраны по поводу буллезной кератопатии, развившейся на фоне артифакии, на правом глазу.
Хирургическое вмешательство начали с удаления фрагмента десцеметовой мембраны размером 8,0 мм, который отправили для исследования. После введения в переднюю камеру аспирационно-ирригационного наконечника для удаления вискоэластичного препарата выявили наличие небольшого плотного фрагмента хрусталика, который был удален (рис. 1). Эндотелиальный лоскут размером 8,5 мм был имплантирован и фиксирован без осложнений.
Исследование удаленного фрагмента десцеметовой мембраны подтвердило наличие буллезной кератопатии со значительной потерей эндотелиальных клеток (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений. Через два месяца после операции острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,4, через четыре месяца – 0,5. Трансплантат оставался прозрачным, признаков воспалительной реакции в передней камере выявлено не было.
Очевидно, что причиной развития отека роговицы явился остаточный фрагмент хрусталика, не удаленный во время экстракции катаракты. Представленный клинический случай является уникальным, поскольку отек роговицы развился только через три года после факоэмульсификации, а фрагмент хрусталика не был обнаружен в течение всего этого времени.
По мнению специалистов, отдельные фрагменты хрусталика могут попадать в зону угла передней камеры и оставаться там некоторое время после операции, особенно это характерно для пациентов с миопией и глубокой передней камерой. Иногда фрагменты остаются в задней камере и со временем перемещаются.
По-видимому, в представленном клиническом случае фрагмент хрусталика располагался под радужкой в течение продолжительного времени (более двух лет), а затем переместился в угол передней камеры.
Существует и другая точка зрения. Остаточные фрагменты хрусталика содержат антигены, которые вступают в реакцию с антигенами клеток эндотелия, вызывая иммунный ответ.
У некоторых пациентов отек роговицы рассасывался после удаления остаточных фрагментов хрусталика.
В данном случае наличие фрагмента было выявлено только во время проведения АЭКП. Даже при более раннем обнаружении фрагмента, проведение АЭКП было бы необходимо, поскольку отек роговицы приобрел хроническое течение, кроме того, потеря эндотелиальных клеток была критической.
По мнению авторов, следует обязательно проводить гониоскопию у пациентов с отеком роговицы после экстракции катаракты, даже в случаях, если отек развился через несколько лет после этой операции. N
