Нарушение офтальмотонуса после витреоретинальных вмешательств

    Введение

    При длительном нахождении силиконового масла (СМ) в витреальной полости (ВП) возникает ряд осложнений, общее количество которых составляет от 8 до 51,5%. При этом, доля каждого из осложнений также широко варьирует: катаракта возникает в 34,5 - 100%, вторичная гипертензия – в 1,5 – 27,7%, кератопатия – в 4,5 – 63%, гипотония – в 5 – 51,4% случаев. Довольно частым осложнением в послеоперационном периоде является вторичная глаукома, которая по данным различных авторов, встречается в 10 – 15% (Batra A. et al., 2001; La Helj E.C. et al., 2001; Antabile T. et al., 2002).

    Цель

    Изучить состояние офтальмотонуса у больных, перенесших витреоретинальное вмешательство с силиконовой тампонадой (СЛТ).

    Материал и методы.

    Под наблюдением находилось 1362 больных, перенесших витреоретинальное вмешательство (ВРВ) с СЛТ в 2013-2014гг в Каз НИИ ГБ. Из них мужчин было 883 (64,8%), женщин 479 (35,2%). Возраст больных колебался от 16 до 76 лет. Все пациенты были оперированы по стандартной трехпортовой методике, использовалось СМ «Oxane 5700» (Bausch&Lomb). Срок послеоперационного наблюдения составил 3-24 месяца. Оценка состояния переднего отрезка глаза проводилась с использованием щелевой лампы фирмы KarlZeiss. Внутриглазное давление (ВГД) исследовали с помощью электронного тонометра АТ555 «Reichert» по стандартной методике. Состояние глазного дна оценивали с помощью прямой и непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Больным при выписке было рекомендовано выведение СМ через 3 месяца.

    Всем пациентам до и после ВРХ проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппарате OcuScan- Alcon.

    Результаты

    У всех больных после витреоретинальной хирургии (ВРХ) было получено анатомическое прилегание сетчатки, подтвержденное данными УЗИ, показатели остроты зрения колебались в пределах от 0,25до 0,5.

    В раннем послеоперационном периоде (до 2 недель) на 204 глазах (15%) наблюдалось повышение ВГД свыше 26 мм рт. ст., которое возникало как правило на глазах, имеющих в анамнезе вялотекущий увеит. На фоне усиления противовоспалительной терапии и назначения гипотензивных препаратов к моменту выписки ВГД нормализовалось.

    В позднем послеоперационном периоде (сроки наблюдения свыше 3 месяцев) у 65% (885 глаз) офтальмотонус был компенсирован. У 477 пациентов (35%) имелись нарушения офтальмотонуса: у 450 больных (94,3%) отмечалась гипертензия - ВГД колебалось от 27 до 30 мм рт. ст. и у 27 больных(5,7%) отмечалась гипотония - ВГД ниже 11 мм.рт. ст.

    Из 450 больных с гипертензией в 12 случаях (2,7%) наблюдалась эмульгация СМ в переднюю камеру. У 3 больных по месту жительства в сроки 1 месяц после проведения витреоретинального вмешательства была проведена фистулизирующая гипотензивная операция, которая привела к ряду осложнений: незапланированному выходу СМ в переднюю камеру (ПК), невозможности полноценной фиксации склерального лоскута с расхождением операционных швов и некомпенсации ВГД. В связи с чем больные в экстренном порядке были направлены в Каз НИИ ГБ, где им была проведена ревизия послеоперационной раны и выведение СМ из ВП. У остальных больных с гипертензией на фоне медикаментозной гипотензивной терапии ВГД было компенсировано.

    Гипотония наблюдалась на 27 (5,7%) глазах в связи с рецидивом отслойки сетчатки (ОС) на фоне СЛТ. В анамнезе этим больным в ходе операции была проведена ретинотомия протяженностью более 180 градусов (21 глаз), на 6 глазах диагностировалась передняя пролиферативная витреоретинопатия. Этим пациентам СМ в витреальной полости было оставлено с целью профилактики развития субатрофии глазного яблока.

    Из 1362 больных, перенесших ВРВ, в 816 (59,9%) случаях при динамическом наблюдении наблюдалась стабильность ретинального статуса, что явилось показанием для выведения СМ из витреальной полости.

    В тех случаях, когда отмечалось прогрессирование пролиферативных процессов в сетчатке и удаление СМ могло привести к рецидиву ОС (85 пациентов), было принято решение оставить силикон в ВП с последующим динамическим наблюдением. За время наблюдения (срок больше 2 лет) за 85 пациентами с длительной СЛТ у 45 (52,9%) пациентов развилась вторичная гипертензия.

    Уровень ВГД у этих пациентов при поступлении колебался в пределах от 26 до 40 мм рт. ст. С целью купирования ВГД этим больным было проведено частичное выведение СМ из ВП и назначена гипотензивная терапия, в результате чего офтальмотонус был нормализован.

    Таким образом, для того чтобы избежать осложнений, необходимо устранять причины, приводящие к их возникновению.

    Выводы

    1. Нарушения офтальмотонуса после ВРХ встречаются в 35% случаев, из них в 94,7% - гипертензия, 5,3% гипотония.

    2. Адекватная противовоспалительная терапия в дооперационном периоде позволяет компенсировать офтальмотонус в 15% случаев, назначение гипотензивной терапии в 32,2%.

    3. Длительное нахождение СМ в ВП (свыше 2 лет) приводит к повышению офтальмотонуса в 52,9% случаев.