Нарушение подвижности глазного яблока у пациентов с травматическим косоглазием

    Актуальность

    Одно из основных проявлений травматического косоглазия – это ограничение подвижности глазного яблока [1–3]. Окуломоторика может страдать вследствие пареза/паралича экстраокулярной мышцы (ЭОМ), ее механического повреждения или ущемления в зоне перелома костей орбиты (в случаях, когда косоглазие развилось в результате орбитального перелома), либо при формировании грубого фиброза тканей и рестрикции [4–6].

    Наиболее выраженные глазодвигательные нарушения, трудно поддающиеся хирургическому устранению, развиваются при переломе стенки глазницы [7, 8]. При этой патологии задействовано максимальное количество патологических механизмов, включая дистопию глазного яблока. Дистопия – нарушение положения глаза в орбите – чаще всего связана с переломом стенки глазницы и изменением орбитального объема, ущемлением в зоне перелома ЭОМ или фасциальных структур глазницы, а также формированием фиброза и рестрикции [9, 10]. Такие случаи чаще всего требуют многоэтапного лечения, включающего реконструкцию орбиты и операции на ЭОМ, нередко сочетающиеся с рассечением рубцов [11–14].

    Основной критерий успешного лечения косоглазия – это восстановление правильного положения глазного яблока [2, 15]. Однако в случаях сохраняющегося ограничения подвижности глазного яблока пациента беспокоит диплопия, существенно снижающая качество жизни [16–18]. Этот аспект лечения травматического косоглазия является одним из наиболее сложных и актуальных.

    Цель

    В связи с этим целью нашей работы стало изучение динамики окуломоторики до и после хирургического лечения травматического косоглазия у пациентов с дистопией и без дистопии глазного яблока.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 269 пациентов с косоглазием, развившимся вследствие травмы. Изучали факторы, которые привели к возникновению косоглазия, частоту возникновения дистопии глазного яблока и ее связь с этими факторами. Также оценивали подвижность глаза, ее динамику в результате проведенного хирургического лечения и наличие связи с дистопией. Оценивались показатели до и через 1–3 месяца после операции.

    Результаты

    Выделены следующие основные факторы его возникновения: травма глаза и окологлазничной области, перелом орбиты, сотрясение головного мозга и тяжелая краниоорбитальная или черепно-мозговая травма (ЧМТ). Если в результате травмы произошел перелом стенки орбиты без повреждения других костей лицевого или мозгового черепа, в качестве причинного фактора устанавливали орбитальный перелом. В случаях более тяжелых и множественных повреждений костей черепа и краниоорбитальных повреждений (КОП), в том числе с неврологическими нарушениями и мозговой симптоматикой, этиопатогенетическим фактором считали КОП и ЧМТ. Также установлена частота развития дистопии при каждом факторе. Результаты представлены в таблице 1.

    Все травмирующие факторы, приводящие к возникновению косоглазия (за исключением сотрясения головного мозга), с разной частотой могут приводить к дистопии. Распределение факторов представлено на рисунке 1.

    Наиболее часто дистопия связана с переломом орбиты – почти 53% всех случаев дистопий. Как известно, смещение глазного яблока происходит преимущественно за счет изменения объема орбиты при смещении костных отломков [4, 12–14]. Если отломки смещаются кнутри, ее объем уменьшается и развивается экзофтальм. При смещении отломков наружу объем увеличивается и возникает энофтальм, часто сочетающийся с гипофтальмом. В подавляющем большинстве случаев орбитальные переломы сопровождает рестрикция, усугубляющая имеющуюся дистопию и затрудняющая кинематику глазного яблока [19, 20]. Почти 30% дистопий связаны с тяжелыми КОП и ЧМТ. Наряду с изменением формы и объема орбиты причиной дистопии является выраженная рестрикция, в том числе вследствие постгеморрагического фиброза.

    В 19% случаев дистопия возникла в результате травмы глаза или окологлазничной области. Большинство их также связаны с развитием рубцового процесса в орбите.

    На долю экзофтальма приходится примерно треть всех дистопий, встречающихся при травматическом косоглазии. В таблице 2представлена связь травмирующего фактора и экзофтальма.

    Обращает на себя внимание, что у 23% пациентов с травмой глаза и окологлазничной области был выявлен экзофтальм. Большинство этих пациентов – с инородным телом орбиты, экзофтальм возник вследствие увеличения объема содержимого глазницы. Однако выявлено несколько случаев появления экзофтальма при травматической миотомии ЭОМ. Изолированный перелом глазничной стенки не вызывал появление экзофтальма. В таких случаях отмечались другие типы дистопии. Но при более обширных и тяжелых повреждениях черепа экзофтальм встречался в 10% случаев. Среди всех случаев экзофтальма в 40% он развился в результате травмы глаза или окологлазничной области, в 60% – при тяжелых КОП и ЧМТ.

    Следующим этапом работы был проведен анализ нарушения подвижности глазного яблока. Исследование проводили во всех направлениях взора и выделяли следующие степени ограничения кинематики: нет ограничения (полный объем движения во всех направлениях), легкое (ограничение подвижности в одном или нескольких направлениях на 5–10° по Гиршбергу от нормы), умеренное (ограничение подвижности в одном или нескольких направлениях на 15° по Гиршбергу от нормы), грубое (ограничение подвижности в одном или нескольких направлениях на 20° по Гиршбергу от нормы), отсутствие подвижности глазного яблока в одном или нескольких направлениях взора. Если выявлялось ограничение подвижности разной степени в нескольких направлениях, степень ограничения определялась по наибольшему. В таблице 3приведен анализ подвижности глазного яблока до и через 1–3 месяца после лечения. Основные операции, проведенные исследуемым пациентам, – это вмешательства на ЭОМ (сочетания ослабляющих и усиливающих методик, транспонирующие вмешательства, ушивание разорванной мышцы и мобилизация, в том числе с рассечением рубцов), реконструкция орбиты и удаление орбитальных инородных тел.

    На рисунке 2 показана динамика нарушений подвижности глазного яблока в результате лечения.

    Установлено, что в результате хирургического лечения количество пациентов с нормальной подвижностью глазного яблока увеличилось с 16 до 24%. Отсутствие подвижности глазного яблока отмечено у 7% пациентов, в то время как до лечения их количество составляло почти 19%. У всех исследуемых отмечена тенденция уменьшения степени выраженности глазодвигательных нарушений.

    Более детальный анализ динамики глазодвигательных нарушений в группах, выделенных по исходному состоянию, приведен в таблице 4.

    Из 37 пациентов, у которых исходно не выявлены глазодвигательные нарушения, после операции у 1 исследуемого отмечено легкое ограничение подвижности.

    Из 15 пациентов с легким ограничением подвижности после лечения в 47% восстановлена нормальная окуломоторика, а у 53% сохраняется легкое ограничение подвижности.

    Из 48 пациентов с умеренным ограничением подвижности в 14% случаев в результате лечения восстановлена нормальная подвижность глазного яблока, у 27% ограничение подвижности расценено как легкое, у 54% сохраняется умеренное нарушение подвижности, а у 4% пациентов глазодвигательные нарушения усугубились и были расценены как грубые.

    Подавляющее количество пациентов (86 человек) отмечено в группе с грубыми глазодвигательными нарушениями. Из них после лечения у 6% восстановилась нормальная подвижность глазного яблока, у 6% ограничение подвижности расценено как легкое, у 30% – как умеренное. Грубое нарушение подвижности после лечения сохранилось у 58% пациентов.

    Из 43 пациентов с отсутствием подвижности глазного яблока хотя бы в одном направлении в результате лечения нормальная подвижность не восстановилась ни у кого; у 1 человека подвижность существенно улучшилась и ограничение подвижности стало легким, у 5 человек (11%) – умеренным, у 51% – грубым. В 35% случаев не удалось улучшить подвижность глазного яблока, у этих пациентов и после операции попрежнему определялось отсутствие подвижности в одном или нескольких направлениях взора.

    Далее всех исследуемых пациентов разделили на группы по признаку наличия дистопии. Группу без дистопии составили 148 человек, с дистопией – 79. В обеих группах также оценивали подвижность глазного яблока и определяли степень нарушений исходно и после лечения. Втаблице 5представлены результаты этой части исследования.

    У пациентов без дистопии легкое ограничение подвижности исходно отмечено в 17% случаев, а отсутствие подвижности – у 23%. В группе с дистопией эти цифры составили 14 и 9% соответственно. Умеренные и грубые нарушения, напротив, в группе с дистопией составили 28 и 43%, что превышает те же показатели в группе без дистопии: 18 и 34% соответственно. Можно сделать вывод, что дистопия реже приводит к полному «обездвиживанию» глазного яблока по сравнению с другими механизмами, но она дает более тяжелые глазодвигательные нарушения.

    В результате лечения пациентов без дистопии и с нормальной подвижностью глазного яблока окуломоторика не нарушилась ни у одного из них. В группе с дистопией нормальная подвижность отмечена у меньшего количества пациентов: 14% по сравнению с 17% в группе без дистопии. После лечения у подавляющего большинства (91%) сохранилась нормальная подвижность, но у 1 пациента (9%) отмечено легкое ограничение подвижности.

    В группе без дистопии с умеренными глазодвигательными нарушениями после лечения не улучшилась подвижность глазного яблока у 65%, улучшилась – у 31% пациентов; в группе с дистопией у 41% сохранилась та же степень ограничения подвижности, а улучшение (уменьшение степени ограничения) выявлено у 55% пациентов.

    Грубое ограничение подвижности сохранилось у 67% пациентов без дистопии и у 44% пациентов с дистопией. При этом улучшение подвижности отмечено у 33% пациентов без дистопии, в группе с дистопией – у 56% пациентов.

    Заключение

    У подавляющего большинства пациентов с травматическим косоглазием страдает подвижность глазного яблока. Дистопия часто, но не всегда связанная с переломом стенки орбиты, дает более тяжелые глазодвигательные дефициты. Но при этом адекватно проведенное хирургическое лечение позволяет улучшить подвижность глаза более чем у половины пациентов. В случаях выраженных глазодвигательных нарушений, не связанных с нарушением положения глазного яблока в орбите, прогноз лечения во многом определяется патогенетическим механизмом, приведшим к развитию косоглазия и нарушению окуломоторики. Изучение влияния различных факторов на подвижность глазного яблока при травматическом косоглазии, выявление закономерностей и причинно-следственных связей, с этим связанных, разработка способов коррекции глазодвигательных дефицитов является важной и актуальной задачей современной страбизмологии и реконструктивно-пластической офтальмохирургии.

    

    Информация об авторах

    Юлия Владимировна Матросова,заведующая детским отделением, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии, matrosova_julia@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9047-623Михаил Германович Катаев, заведующий отделом реконструктивно-восстановительной окулопластики, д.м.н., профессор, mkataev@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3038-7918

    Олег Львович Фабрикантов, директор Тамбовского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии Тамбовского государственного университета им. Г.Р. Державина, fabr-mntk@yandex.ru, https://orcid.org/000-0003-0097-991Х

    Светлана Владимировна Шутова, научный сотрудник, к.б.н., доцент кафедры медицинской биологии, shutova.tsu@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-4929-7787

    Information about the authors

    Yuliya V. Matrosova,Head of Children’s Department, PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of Ophthalmology, matrosova_julia@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9047-623

    Mikhail G. Kataev, Head of the Department of Reconstructive Rculoplastic, Doctor of Science in Medicine, Professor, mkataev@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3038-7918

    Oleg L. Fabrikantov, Director of the Tambov branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Professor, Head of the Ophthalmological Department, fabr-mntk@yandex.ru, https://orcid.org/000-0003-0097-991Х

    Svetlana V. Shutova, Research Associate, PhD in Biology, Associate Professor of the Department of Medical Biology, shutova.tsu@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-4929-7787

    Вклад авторов в работу:

    Ю.В. Матросова:существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    М.Г. Катаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    О.Л. Фабрикантов: редактирование.

   ; С.В. Шутова: статистическая обработка данных.

    Authors’ contribution:

    Yu.V. Matrosova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    M.G. Kataev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, editing, final approval of the version to be published.

    O.L. Fabrikantov: editing.

    S.V. Shutova: statistic data processing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 26.06.2024

    Переработана: 15.07.2024

    Принята к печати: 07.08.2024

    Originally received: 26.06.2024

    Final revision: 15.07.2024

    Accepted: 07.08.2024