Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:

617.7:613.955

DOI: 10.25276/0235-4160-2023-4-68-75

Наш опыт эндовитреального удаления внутриглазных инородных тел при выполнении хирургии тяжелых проникающих ранений глаз


    

    Актуальность

    Проникающие травмы глаза с внедрением внутриглазных инородных тел (ВГИТ) встречаются в 17–41% случаев глазных травм. Они относятся к группе наиболее тяжелых повреждений глаз, грозящих слабовидением, слепотой (16–57%), потерей глаза как органа и инвалидизацией до 84,5% лиц молодого возраста [1–7].

    Наличие ВГИТ существенно усугубляет степень тяжести травмы глаза. Ведь помимо механического повреждения внутриглазных структур, ВГИТ оказывает также токсическое воздействие, обусловливая риск эндофтальмита, пролиферативного процесса [8–10].

    Традиционным методом удаления магнитных ВГИТ в большинстве клиник до сих пор остается экстрасклеральный путь, подразумевающий расширение склеральной раны или формирование новой склеральной раны и удаление через них ВГИТ с помощью магнита. Но данный метод, который ранее был единственным и безальтернативным, в настоящее время становится лишь одним из возможных. Его существенный недостаток – высокий вторичный травматизм внутриглазных структур. Поэтому при наличии локализации ВГИТ в труднодоступных зонах ряд офтальмохирургов с осторожностью оценивают целесообразность их удаления вследствие высокого риска дополнительной травматизации окружающих тканей [11].

    Но к настоящему времени благодаря развитию микроинвазивных технологий витреальной хирургии (25– 27G) перспективы хирургической реабилитации пациентов с ВГИТ при тяжелых глазных травмах значительно улучшились. Поэтому в последнее время все чаще офтальмохирурги стали прибегать к удалению ВГИТ методом витреальной хирургии.

    В Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (далее – Филиал) накоплен значительный клинический опыт витреальной хирургии проникающих травм глаза и реконструктивной хирургии их последствий [12–14]. В течение многих лет хирургия травм глаза в Филиале выполнялась лишь периодически, но с марта 2020 г., в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19), все случаи проникающих травм глазного яблока стали поступать в отделение витреоретинальной хирургии Филиала. Это обусловлено перепрофилированием в инфекционный госпиталь единственного учреждения в Хабаровске, оказывающего краевым и городским пациентам стационарную специализированную круглосуточную офтальмологическую помощь, – офтальмологического центра на базе КГБУЗ «Городская клиническая больница» им. проф. А.М. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Хабаровского края.

    В литературе имеются работы, посвященные оценке эффективности удаления ВГИТ при проникающих травмах глаза. При этом используются как транссклеральные, так и витреальные хирургические методики [13–20].

    Но все же следует отметить, что работ по изучению эффективности и атравматичности трансвитреального удаления ВГИТ сравнительно немного, поскольку каждый подобный случай уникален.

    В этой связи мы решили поделиться собственным опытом хирургического удаления ВГИТ при выполнении витреоретинальной хирургии. Возможно, он будет полезен офтальмохирургам при выборе тактики удаления ВГИТ и оценке степени риска вторичного повреждения внутриглазных структур.

    Цель

    Клиническая оценка эффективности и атравматичности трансвитреального удаления ВГИТ при выполнении эндовитреальной хирургии проникающих травм глаза.

    Материал и методы

    Клинический материал представлен 12 пациентами (12 глаз) с тяжелыми проникающими травмами глазного яблока с внедрением ВГИТ. Все они были прооперированы в нашей клинике в 2013–2020 гг. Возраст пациентов варьировал от 14 до 67 лет (в среднем 36,25 года). Мужчин было 9, женщин – 3. У 9 пациентов травмы носили бытовой, у 3 – производственный характер.

    Внедрение инородных тел внутрь глаза у 7 человек произошло в момент удара металлическим инструментом по металлическим деталям, в одном случае – при работе на циркулярной пиле. В оставшихся 4 случаях механизм проникающего ранения был иным: травма от пульки от пневматического ружья (мальчик 14 лет), от стебля сухого растения при сельхозработах, от осколка медной проволоки при кошении травы триммером, и в последнем случае – рабочий наткнулся на железную проволоку, торчащую из стены.

    Давность травм в 10 глазах к моменту поступления широко варьировала: от 1 до 28 дней (в среднем 8,54 дня). У одного пациента имел место очень продолжительный срок после травмы – 180 дней.

    Сроки с момента травмы до выполнения первичной хирургической обработки (ПХО) в 10 глазах составили от одного до 28 дней (в среднем 10,2 дня). В 2 глазах ПХО была проведена экстренно в нашей клинике в день травмы.

    Пяти пациентам ПХО была выполнена по месту жительства в офтальмологических отделениях региональных офтальмологических клиник Дальневосточного федерального округа. Среди них у 4 пациентов имелись ушитые склеральные раны с височной стороны (на 8, 10 и 2, 4 часах правого и левого глаза соответственно), в одном случае – линейная роговичная рана 3,0 мм в параоптической зоне, ушитая двумя узловыми погружными швами 10.0. Объем ПХО, выполненной этим 5 пациентам, включал восстановление герметичности фиброзной капсулы глаза с проведением лечебных мероприя-тий по профилактике внутриглазной инфекции. Из них в 2 глазах были удалены ВГИТ: в одном глазу – транссклерально с помощью магнита удален металлический осколок (согласно выписке из истории болезни); в другом случае – внедренный в полость глаза кусочек сухого стебля растения. В обоих случаях травмы глаз сопровождались отслойкой сетчатки с небольшими ретинальными дефектами и гемофтальмом. Еще в 2 глазах попытки удаления ВГИТ с помощью магнита при выполнении ПХО не увенчались успехом. Это было обусловлено наличием сопутствующей отслойки сетчатки в одном случае и немагнитного металлического инородного тела (свинцовая пулька) – в другом. У одного пациента с ранее выполненной ПХО попытка удаления ВГИТ в региональной клинике не производилась, была выполнена лишь герметизация капсулы глаза. У всех данных 5 пациентов имелся сопутствующий гемофтальм, в 3 случаях – отслойка сетчатки, в одном глазу – афакия.

    У других 7 пациентов ПХО была выполнена в Филиале: у 5 человек – ввиду отсутствия офтальмохирургических отделений в месте проживания, у 2 человек – непосредственно после травмы, при перенаправлении из травмпункта. У 4 из 5 иногородних пациентов сроки после травмы составили от 3 до 28 дней (2 глаза с линейными ранами роговицы от 0,5 до 3,5 мм в параоптической зоне; один глаз с линейной раной 3,0 мм в оптической зоне роговицы; один глаз с линейной корнеосклеральной раной 2,5 мм). У одного пациента ПХО была выполнена через 180 дней после травмы (склеральное ранение на правом глазу при работе на циркулярной пиле), при осмотре не определялись следы склеральной раны. Он предъявлял жалобы на сниженное зрение, периодическое покраснение глаза, плавающие помутнения и усиление пелены перед глазом. Глаз выглядел умеренно раздраженным с явлениями вялотекущего увеита, организовавшегося гемофтальма и помутнением заднекортикального слоя хрусталика. В стекловидном теле, в зоне экватора на 5 часах визуализировалось металлическое ВГИТ, окутанное фибрином, размером 0,5–0,7 мм, свободно перемещающееся в стекловидном теле.

    У 2 пациентов, поступивших в Филиал экстренно, с проникающими травмами глазных яблок с внедрением ВГИТ (производственная и бытовая травмы), нами была выполнена ранняя ПХО. В одном случае имелась роговичная рана 3,5 мм в параоптической зоне с дезадаптацией ее краев с повреждением передней капсулы хрусталика и вставлением в рану радужки. Глаз был умеренно гипотоничен, передняя камера была мелкой, неравномерной, в ней определялись фрагменты мягких хрусталиковых масс, зрачок неправильной формы, подтянут к ране, в стекловидном теле определялся диффузный гемофтальм, в заднем полюсе глаза находилось ВГИТ. Интраоперационная картина выявила, что ВГИТ было вколочено в макулярную зону. У другого пациента имелось фестончатое корнеосклеральное ранение 3,0 мм (на 13 часах) с неровными краями раны. Из просвета раны на 0,5 мм выступало инородное тело, оказавшееся, как выяснилось позже, концом кусочка коррозированной железной проволоки. Рабочий в темном подвале наткнулся на торчащую из стены проволоку и с ее обломком внутри глаза поступил для проведения ПХО. Обзорную рентгенографию орбит ему в травмпункте не выполнили. Передняя камера была сохранена, средней глубины, с умеренной взвесью эритроцитов. Зрачок был медикаментозно расширен, центрирован. Хрусталик был мутным с набуханием, рефлекс с глазного дна был ослаблен, глубжележащие структуры не офтальмоскопировались из-за гемофтальма.

    Выполнение витреоретинальной и реконструктивной хирургии в Филиале у всех 12 пациентов было обосновано наличием ВГИТ в 10 случаях (с гемофтальмом разной степени выраженности в 9 глазах, из них в 5 глазах в сочетании с набухающей катарактой, в 3 глазах – с отслойкой сетчатки, в одном глазу – с афакией), а так-же необходимостью устранения последствий трассклерального удаления ВГИТ на этапе ПХО (2 глаза).

    Исходная максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) во всех 12 глазах была низкой либо отсутствовала: в 8 глазах она составила от 0,001 до 0,4 (в среднем 0,1); в 4 глазах – от правильного до неправильного светоощущения. Уровень внутриглазного давления варьировал от нормальных значений офтальмотонуса (21 мм рт.ст.) до умеренной и средней гипотонии в глазах со свежими открытыми травмами и отслойкой сетчатки.

    Комплекс предоперационного офтальмологического обследования включал визометрию с определением МКОЗ, биомикроскопию (щелевая лампа XCEL 250 Slit Lamp, Италия), тонометрию по Маклакову, ультразвуковое А- и В-сканирование витреальной полости при ушитых травмах (А-скан OTI-scan, датчик 10 Мгц±10%, Канада; В-скан Aviso, датчик 10 МГц, Франция), обратную офтальмоскопию бинокулярным офтальмоскопом. Обзорная рентгенография орбит в двух проекциях была выполнена у 5 пациентов, из них в одном случае с протезом Балтина – Комберга. На всех рентгенограммах определялись рентгеноконтрастные ВГИТ в проекции глазных яблок.

    Всем пациентам была выполнена стандартная трехпортовая 25G-витрэктомия по бимануальной методике. Использовалось дополнительное освещение с помощью осветителя-шандельеры. Стекловидное тело тщательно удалялось до его базиса. Использовались хирургические системы Constellation (Alcon, США) и Eva (DORC, Нидерланды). Локализация ВГИТ внутри глаза проводилась визуально в ходе выполнения витреальной хирургии по завершении удаления гемофтальма при выполнении ревизии витреальной полости. После обнаружения ВГИТ определялся наименее травматичный способ его удаления.

    Оценивались технические сложности и эффективность удаления ВГИТ эндовитреальным способом, интраоперационные осложнения, степень атравматичности хирургии, постоперационные осложнения.

    Результаты

    Удаление ВГИТ во всех 10 глазах удалось выполнить при проведении эндовитреальных вмешательств. По результатам визуальной интраоперационной оценки локализации ВГИТ, в 7 глазах они оказались вколоченными в сетчатку (в 5 глазах – в зоне экватора, в 2 глазах – в зоне фовеа). В одном глазу ВГИТ находилось пристеночно, располагаясь на поверхности сетчатки под сгустком крови и фибрина, оно было неподвижным. После его удаления под ним сформировался ретинальный пролежень серого цвета. В одном глазу ВГИТ было в подвижном состоянии рядом с цилиарным телом на 5 часах и было окутано волокнами стекловидного тела и фибрина. И в одном случае инородное тело располагалось субхориоидально.

    Удаление ВГИТ проводили различными доступами в фиброзной капсуле глаз, что зависело от размеров ВГИТ, их местоположения внутри глаза. Так, в 5 случаях с большими размерами вколоченных ВГИТ (от 2,5 до 3,5 мм) и сопутствующей травматической катарактой, их удаление выполняли витреальным пинцетом путем перехвата через дефекты в задней капсуле через роговичный тоннель – зрачковую зону – задний капсулорексис на этапе факоэмульсификации – факоаспирации. В 2 случаях ВГИТ (осколок медной проволоки от триммера 3,0×0,3 мм и осколок металла 0,7×0,1 мм) были удалены витреальным пинцетом через витреальный порт. В остальных 3 глазах ВГИТ было удалено с помощью витреотома. В одном случае (последствия работы с циркулярной пилой) металлический осколок ВГИТ 0,5×1,0 мм был подвижным и локализовался в зоне цилиарного тела, при выполнении витрэктомии был случайно захвачен наконечником витреотома, но оказался хрупким из-за коррозии. В одном глазу с исходной афакией ВГИТ было удалено с помощью выдвижного эндомагнита, введенного через роговичный тоннель. Данная манипуляция была выполнена через зрачковую зону, перед имплантацией зрачковой интраокулярной линзы (ИОЛ) РСП3. Подобная тактика была обоснована тем, что крупный осколок металла размером 2,5×2,8 мм не поддавался захвату пинцетом из-за своей пирамидальной формы. И еще в одном глазу большой кусок проволоки был удален склеральным пинцетом через входную проникающую корнеосклеральную рану на 13 часах.

    Методика удаления ВГИТ через порт с помощью витреального пинцета. После установки портов, максимально полного удаления витреума и визуальной локализации ВГИТ выполняли тампонаду перфторорганическими соединениями, при наличии отслоенной сетчатки восстанавливали ее анатомическое прилегание, проводили ограничительную эндолазеркоагуляцию вокруг зон внедрения ВГИТ (3 плотных вала коагулятов). Далее захват ВГИТ проводили витреальным пинцетом. Медленными движениями выполняли осторожные небольшие раскачивания ВГИТ до достижения полного их освобождения от прилежащих тканевых структур, после чего их осторожно извлекали из витреальной полости и удаляли из глаза.

    В 6 глазах (3 глаза с отслойкой сетчатки, 2 глаза с фовеолярными разрывами и один глаз с крупным посттравматическим дефектом сетчатки в зоне вколоченного ВГИТ) эндовитреальная хирургия была завершена тампонадой силиконом с его последующим удалением через 3 месяца. В 3 глазах с травматической отслойкой сетчатки (в 2 из них ВГИТ были удалены по месту жительства и в одном глазу с локализацией вколоченного ВГИТ в экваториальной зоне) проводили стандартный объем 25G-витреоретинальной хирургии: интраоперационную локализацию ретинального разрыва с тщательным освобождением его краев и затем с тампонадой витреальной полости перфторорганическими соединениями. У пациента с ВГИТ его аккуратно извлекали из оболочек с помощью витреального пинцета, проводили эвакуацию субретинальной жидкости через ретинальные разрывы с последующей щадящей транссклеральной криокоагуляцией их краев и дополнительной эндолазеркоагуляцией.

    В 3 глазах (один глаз после удаления магнитного ВГИТ, один глаз после удаления кусочка сухого стебля растения (оба глаза – после ПХО, проведенной в других клиниках) и одном глазу после удаления металлической пульки) из-за значительных размеров ретинальных дефектов, вызванных внедрением ВГИТ, помимо проведенной ограничительной эндолазеркоагуляции, была дополнительно выполнена транссклеральная криокоагуляция сетчатки (криокоагулятор CryoStar, DORC, Нидерланды). Добивались интенсивности коагулята 2-й степени интенсивности по L'Esperance.

    На одном глазу с послеоперационной афакией была имплантирована зрачковая ИОЛ РСП3 с ее подшиванием к радужке. В 5 глазах с травматической катарактой проводили факоэмульсификацию, в ходе которой были удалены ВГИТ с последующей имплантацией в капсульный мешок заднекамерных ИОЛ (RayOne (Великобритания) и Hoya (Япония)).

    У пациента с длительным нахождением ВГИТ (180 дней) после удаления гемофтальма был обнаружен хориоретинальный линейный рубец размером 1,0 мм, расположенный радиально на 3 часах в 4 мм от ora serrata. Поскольку в проекции данной зоны на склере имелся рубец 1 мм (входное отверстие), то необходимость в герметизации раны отсутствовала. После удаления ВГИТ с помощью витреотома была выполнена ограничительная эндолазеркоагуляция вокруг хориоретинального рубца.

    Как видно, во всех 10 глазах с ВГИТ их удалось корректно удалить, а также достичь полного прилегания сетчатки в 3 глазах с ее отслойкой. Все удаленные ВГИТ были металлическими: 8 магнитных и 2 амагнитных (кусочек медной проволоки и свинцовая пулька).

    На следующие сутки после операции во всех глазах (как с тампонадой силиконом, так и в авитреальных) внутренние оболочки занимали правильное анатомическое положение, вокруг ретинальных разрывов определялись белые очаги лазер- и криокоагулятов. В 2 случаях имела место умеренная взвесь эритроцитов в витреальной полости авитреальных глаз. Ушитые раны фиброзной капсулы были герметичными, глубина передней камеры во всех глазах была в пределах 2,5–3,0 мм. В глазу с исходно подтянутой в роговичную рану радужкой зрачок был центрирован, отмечена небольшая гифема 0,5 мм с умеренной взвесью эритроцитов в передней камере. Имплантируемые ИОЛ во всех 6 глазах занимали правильное положение (5 заднекамерных ИОЛ и одна зрачковая модель). Нативные хрусталики были интактными. Все пациенты отмечали улучшение периферического и центрального зрения. МКОЗ в общей со

    Спустя 3 месяца удалось осмотреть 11 пациентов. МКОЗ осмотренных пациентов варьировала от 0,01 до 0, (в среднем 0,3). Все глаза выглядели спокойными, роговичные швы были удалены, на месте ушитых ран сформировались локальные помутнения роговицы: в 2 глазах – в оптической, в 4 глазах – в параоптической зоне, в 2 глазах имелись краевые паралимбальные локальные помутнения. Передняя камера во всех случаях была средней глубины – 3,0–3,2 мм. У 6 пациентов с имплантированными ИОЛ все они занимали правильное положение. По ретинальному статусу все было стабильно, оболочки прилежали. К этому сроку силиконовая тампонада была завершена во всех 6 глазах. У 3 пациентов с нативными хрусталиками определялись начальные помутнения задних кортикальных слоев как следствие силиконовой тампонады. В одном случае с послеоперационным повышением уровня внутриглазного давления пациенту был назначен гипотензивный режим.

    Лишь у одного пациента (исходно с роговичной раной в параоптической зоне и вколоченным ВГИТ 2,5×3,0 мм в зоне экватора) к этому сроку развилась локальная отслойка сетчатки в нижне-наружном квадранте, с ретинальным разрывом по краю хориоретинального рубца, сформированного в зоне внедрения ВГИТ. Причиной формирования ретинального разрыва и отслойки сетчатки, на наш взгляд, могла явиться чрезмерная экспозиция криокоагуляции, хотя ее параметры при проведении были стандартными. После повторного эндовитреального вмешательства, завершившегося тампонадой силиконом и дополнительной эндолазеркоагуляцией сетчатки вокруг зоны ретинального разрыва, было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки, что способствовало улучшению периферического и центрального зрения. Через 3 месяца после удаления силикона у данного пациента МКОЗ значительно повысилась до 0,4.

    Обсуждение

    Удаление ВГИТ при выполнении эндовитреальных операций постепенно становится рутинной клинической практикой. Преимуществом эндовитреальной технологии является ее гораздо меньшая травматичность, направленная на максимальное сохранение окружающих структур, столь подверженных разрушениям при выполнении магнитного извлечения ВГИТ.

    Но в то же время следует отметить, что удаление ВГИТ с помощью эндовитреальных технологий требует дорогостоящего оборудования, подготовленных практикующих витреоретинальных хирургов. Далеко не все офтальмологические клиники располагают подобными ресурсами. К тому же осложнения, такие как гемофтальм, отслойка сетчатки, эндофтальмит, могут возникнуть и при данной тактике лечения [8].

    В этой связи приведенный в данной статье собственный опыт эндовитреального удаления ВГИТ в 10 глазах, имевших различные размеры и конфигурации, а так-же устранение последствий их трассклерального удаления на этапе выполнения ПХО (2 глаза), показал, что во всех случаях удалось максимально атравматично удалить ВГИТ с помощью эндовитреального пинцета, витреотома, причем уточнение их локализации во всех глазах выполнялось интраоперационно.

    Становится очевидным принцип стремления к минимальной травматизации сохранных внутриглазных структур при удалении ВГИТ, что может быть достигнуто лишь в специализированном отделении витреоретинальной хирургии. Поэтому, согласно данным ряда авторов и собственному клиническому опыту, офтальмохирургам, не располагающим возможностью выполнения витреоретинальной хирургии, не следует стремиться непременно срочно удалить ВГИТ. В подобных случаях целесообразнее добиться герметизации раны фиброзной капсулы и провести лечебные мероприятия по профилактике инфицирования глазных структур, направив пациента в специализированное отделение витреоретинальной хирургии [11, 21–27].

    Изложенные в настоящей статье собственные данные о тактике удаления ВГИТ, осложнениях и устранении их последствий вполне согласуются с результатами, представленными рядом авторов, свидетельствуя о высокой эффективности и малой травматичности трансвитреального удаления ВГИТ [17, 19–21, 28, 29].

    Заключение

    В исследуемой совокупности 12 тяжелых проникающих травм глаза с внедрением ВГИТ входными воротами

    фиброзной капсулы являлись: роговичные раны – 5 глаз, склеральные раны – 5 глаз, корнеосклеральные – 2 глаза; в 11 глазах ВГИТ были металлическими (9 магнитных и 2 амагнитных), в 1 глазу – неметаллическим.

    Во всех глазах ВГИТ были удалены. Объемы и тактика витреальной хирургии в каждом случае удаления ВГИТ была обусловлена исходной тяжестью травм глаза, локализацией ВГИТ, его размерами, степенью вторичной травматизации внутриглазных структур после их удаления при выполнении ПХО в клиниках по месту проживания.

    Во всех глазах, независимо от срока проведения ПХО, эндовитреальный способ удаления ВГИТ показал свою эффективность, что сопровождалось минимальной степенью вторичной травматизации внутриглазных структур. Лишь в одном случае мы сочли более целесообразным удаление его с помощью эндомагнита, что было обусловлено неудобством захвата ВГИТ витреальным пинцетом из-за его пирамидальной формы.

    Спустя 3 месяца после выполнения эндовитреальной и реконструктивно-восстановительной хирургии все 12 глаз характеризовались полным восстановлением целостности фиброзной капсулы, сохранением анатомо-морфометрических соотношений внутриглазных структур, повышением зрительных функций, степень которых зависела от исходной тяжести травмы и сроков реконструктивно-восстановительной хирургии.

    Наш опыт удаления ВГИТ эндовитреальным способом согласуется с данными других авторов о том, что подобная тактика дает возможность максимального снижения травматизации внутриглазных структур за счет возможности деликатного захвата ВГИТ браншами микропинцета под четким визуальным контролем, с последующим осторожным его продвижением к отверстию порта либо к капсулорексису. Данный способ следует предпочитать транссклеральному магнитному извлечению ВГИТ в случаях его залегания в витреальной полости либо интраретинально, центральнее экватора, в заднем полюсе глаза.

    Учитывая полученные данные, следует отметить, что офтальмохирургам, выполняющим ПХО в клиниках, не располагающих возможностями витреоретинальной хирургии, не следует стремиться к максимально экстренному удалению ВГИТ с помощью магнита. Целесообразнее ограничиться герметизацией фиброзной капсулы с профилактикой развития инфекционных осложнений и срочно направить пациента в специализированную офтальмохирургическую клинику.

    

    Информация об авторах

    Николай Владимирович Мащенко, зав. отделением витреоретинальной хирургии, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2200-2221

    Александр Юрьевич Худяков, зав. операционным блоком, https://orcid.org/0000-0001-8027-9192

    Олег Владимирович Коленко, д.м.н., директор Хабаровского филиала «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова», https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Евгений Леонидович Сорокин, д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Information about the authors

    Nikolai V. Mashchenko, Head of the Vitreoretinal Surgery Department, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2200-2221

    Alexandr Yu. Khudyakov, Head of the Operating Unit, https://orcid.org/0000-0001-8027-9192

    Oleg V. Kolenko, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Deputy Head for Scientific Work, Director of the Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, https://orcid.org/0000-0001-7501-5571

    Evgenii L. Sorokin, Doctor of Sciences in Medicine, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Вклад авторов в работу:

    Н.В. Мащенко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.Ю. Худяков: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    О.В. Коленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Authors' contribution:

    N.V. Mashchenko: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.

    A.Yu. Khudyakov: collection, analysis and processing of material, statistical data processing.

    O.V. Kolenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 14.03.2023

    Переработана: 22.05.2023

    Принята к печати: 10.08.2023

    Originally received: 14.03.2023

    Final revision: 22.05.2023

    Accepted: 10.08.2023

    


Страница источника: 68

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59589
Просмотров: 194


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica