Таблица 1 Кератометрические (КМ) данные, предполагаемая и полученная рефракция у пациентов первой группы
Таблица 2 Кератометрические (КМ) данные, предполагаемая и полученная рефракция у пациентов второй группы
Особенно это важно при расчёте торических ИОЛ при наличии у пациентов сопутствующего роговичного астигматизма, величина которого более 1,5 дптр встречается в 15–29% случаев. При этом, по данным некоторых авторов, даже астигматизм в 0,75 дптр требует коррекции [1, 4].
На сегодняшний день используется несколько способов коррекции астигматизма в ходе хирургии хрусталика: разрез по сильному меридиану, дуговые послабляющие разрезы, а также коррекция торическими ИОЛ. Для успешной коррекции астигматизма в ходе хирургии хрусталика необходимо тщательное предоперационное обследование пациента. При этом особенное внимание необходимо уделить измерению радиуса кривизны роговицы и прочим кератометрическим данным. Ошибки в измерениях могут привести к нежелательной послеоперационной рефракции [3, 4].
Хотя кератометрические ошибки не являются наиболее частыми при использовании современных биометрических методов, значение их особенно возрастает при имплантации торических ИОЛ. Наиболее часто для кератометрии используются автоматический кераторефрактометр и приборы для бесконтактной биометрии, такие как IOL Master 500 (Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) и Lenstar device (Haag-Streit). В последнее время, с развитием рефракционных технологий, в клиническую практику прочно вошёл анализатор переднего отрезка глазного яблока ALLEGRO Oculyzer/WaveLight, который позволяет максимально точно измерить топографию передней и задней поверхности роговицы.
The VERION Image Guided System (VERION) (Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA) – новый предоперационный измерительный прибор, который даёт изображение высокого разрешения глаза пациента с целью определения радиуса и кривизны роговицы, оси крутого и плоского меридианов, положения лимбальных сосудов и диаметра зрачка.
VERION даёт возможность усовершенствовать расчёт ИОЛ с применением современных формул и комплексной коррекции астигматизма (торические ИОЛ, дугообразные послабляющие разрезы), что способствует созданию идеального хирургического плана операции. Референтное изображение и план передаются на модуль операционного микроскопа или устройство цифровой разметки фемтосекундного лазера LenSx. VERION помогает определить оптимальную локализацию разрезов, размещение и размер капсулотомии, даёт расчёты для циклоротации, что в итоге повышает точность и стабильность результатов операции. Благодаря возможности ретроспективного анализа результатов хирургии катаракты система позволяет рассчитать хирургический фактор – поправочный коэффициент для каждого хирурга [2]. В нашей клинике система VERION применяется с февраля 2017 года.
Цель
Проанализировать наш опыт расчёта и имплантации торических ИОЛ с применением системы VERION, а также сравнить точность и повторяемость кератометрических данных, полученных на автокераторефрактометре, системе Lenstar, анализаторе переднего отрезка глазного яблока ALLEGRO Oculyzer/WaveLight и системе VERION, тем самым определив предпочтительный способ кератометрии для расчёта линз.
Материал и методы
Мы проанализировали результаты обследования и лечения 21 пациента (28 глаз), которым была выполнена операция факоэмульсификации катаракты на глазах с роговичным астигматизмом более 0,75 дптр. Все пациенты обратились в «Центр Коновалова» с жалобами на снижение остроты зрения вдаль и вблизи, туман перед глазами. По данным предоперационного обследования всем больным поставлен диагноз: возрастная катаракта различной степени зрелости. Случаи, в которых финальная острота зрения была обусловлена сопутствующими заболеваниями глазного яблока, такими как макулодистрофия, далекозашедшая глаукома с поражением зрительного нерва, амблиопия, были исключены из исследования.
Возраст пациентов варьировал от 46 до 86 лет и в среднем составил 64 года. Трём больным (5 глаз) была имплантирована ИОЛ Alcon AcrySof IQ ReSTOR TORIC, остальным – Alcon AcrySof IQ TORIC. Срок наблюдения за прооперированными пациентами: от 3 до 6 месяцев.
Больные были разделены на 2 группы. Первую составили 6 пациентов (9 глаз), которым расчёт торической ИОЛ проводился по данным автокераторефрактометра с помощью онлайн-калькулятора Alcon, а разметка проводилась вручную перед операцией с использованием щелевой лампы. Вторую группу составили 15 пациентов (19 глаз), которым расчёт и имплантация торической ИОЛ проводились с использованием системы VERION.
Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биометрию, авторефрактометрию и офтальмометрию, пневмотонометрию, бесконтактную биометрию глазного яблока, пахиметрию и определение плотности эндотелиальных клеток. Также выполнялось обследование роговицы на анализаторе переднего отрезка глазного яблока ALLEGRO Oculyzer/WaveLight. Кератометрия проводилась на авторефрактометре (АР) TOPCON KR-8900. Биометрия с кератометрией проводилась на бесконтактном биометре LENSTAR LS 900 HAAG-STREIT.
Кроме стандартных методов, все пациенты второй группы были обследованы с помощью системы VERION (Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA). При этом расчёт ИОЛ пациентам второй группы проводился по формулам IV поколения Haigges и Holladay II. Данные биометрии загружались из аппарата LENSTAR LS 900 HAAG-STREIT. Нами использовались данные кератометрии, полученные как на VERION, так и на других приборах. При этом мы сравнивали разброс кератометрических показателей, полученных разными способами, расчётную оптическую силу ИОЛ и ожидаемую целевую рефракцию.
Используя систему VERION для расчёта плана операции, мы старались минимизировать остаточный послеоперационный астигматизм, меняя локализацию основного разреза. Затем план операции с разметкой хирургических доступов, положения ИОЛ передавался на операционный микроскоп, сводя к минимуму возможность непреднамеренных ошибок расчёта, планирования и проведения хирургического вмешательства.
Результаты и обсуждение
Величина роговичного астигматизма у пациентов 1-й группы колебалась от 0,75 до 3 дптр и в среднем составила 1,72 дптр. Во 2-й группе величина роговичного астигматизма варьировала от 1,25 дптр до 4,45 дптр, в среднем – 1,75 дптр.
Кератометрические (КМ) данные, полученные разными методами, предполагаемая и полученная рефракция у больных 1-й и 2-й групп представлены в таблицах 1 и 2.
Из представленных в таблицах кератометрических показателей видна высокая корреляция результатов К1 и К2 между данными автокераторефрактометра (АР), «ИОЛ-мастера» и «Окулайзера», а также умеренная корреляция между значениями этих приборов и показателями, полученными с помощью VERION. Этот факт, на наш взгляд, связан с тем, что VERION является достаточно новым в нашей практике прибором, и техническому персоналу потребовалось некоторое время для того, чтобы освоить точность измерений на нём. Качество изображения, полученного на VERION, для получения достоверных результатов должно быть очень высоким. Средние значения астигматизма, полученные на разных приборах, отличались между собой не более, чем на 0,3 дптр. Различия в измерении оси астигматизма между данными, полученными с помощью авторефрактометра, «ИОЛ-мастера», «Окулайзера» и VERION, во всех случаях были менее 10 градусов.
Из таблиц также видно, что функциональные результаты операций в обеих группах были очень высокими (как уже упоминалось, пациенты с сопутствующей глазной патологией из исследования были удалены). У пациентов 1-й группы средняя послеоперационная некорригированная и максимальная корригированная острота зрения существенно не различалась и составляла в среднем 1,0 (варианты: от 0,7 до 1,2). Это связано с тем, что рефракция цели у всех пациентов первой группы была 0,0 дптр, и расхождения между планируемой и полученной послеоперационной рефракцией составляли менее 0,4 дптр.
У пациентов 2-й группы в ряде случаев рефракция цели отличалась от нулевой и составляла от -0,5 до -3,5 дптр., поэтому некорригированная острота зрения была ниже, чем у пациентов 1-й группы и оказалась в среднем 0,45 (варианты: от 0,05 до 1,0). При этом максимальная корригированная острота зрения во 2-й группе составляла 0,95 (варианты: от 0,8 до 1,0). Различие между запланированной и полученной рефракцией в 18 случаях из 19 было не более 0,5 дптр, и лишь в одном случае составило одну сферическую диоптрию.
По данным биомикроскопии, проведённой через 3 месяца после операции, несовпадение оси торической ИОЛ по сравнению с запланированной более чем на 5 градусов наблюдалось лишь у одного пациента (0,9%) первой группы и у 1 больного (0,4%) второй. К 6 месяцам после операции в первой группе такие несовпадения наблюдались у 2 пациентов (1,8%), тогда как во 2-й группе их не было вовсе.
Таким образом, положение торических ИОЛ при имплантации с помощью VERION отличалось большей стабильностью по сравнению с имплантацией по мануальной разметке, что соответствует данным других авторов [1, 2].
Выводы
1. Торические ИОЛ позволяют добиваться максимальных функциональных результатов в хирургии катаракты у пациентов с сопутствующим роговичным астигматизмом.
2. Использование современного высокотехнологичного диагностического оборудования и формул расчёта ИОЛ последних поколений сводит к минимуму отклонение послеоперационной рефракции от расчётной.
3. Система «Верион» за счёт интеграции диагностического, аналитического и операционного модулей упрощает процессы расчёта и имплантации торических ИОЛ, снижает риск непреднамеренных ошибок, а также позволяет проводить ретроспективный анализ результатов операций с возможностью расчёта поправочного коэффициента для каждого хирурга.
