Наш опыт хирургического исправления вторичного расходящегося косоглазия у детей

    Косоглазие занимает второе место по частоте распространения среди детской глазной патологии, встречаясь у 0,5-3,5% детей [3, 6], проявляется рано, действует не только на психику родителей, но также и самих детей, нарушая адаптацию детей в обществе [1, 4]. В детских глазных стационарах больные с косоглазием составляют 15-35% [2].

    Несмотря на достаточное количество работ в области страбологии, касающихся дозирования объёма оперативного вмешательства на мышцах при исправлении косоглазия у детей, не всегда удаётся достичь ортофории после однократного оперативного вмешательства. Частота ортотропии после первой операции варьирует от 40 до 90%, а частота реопераций составляет 10-50% [9]. Повторные операции при рубцевании окружающих тканей приводят к непредсказуемым результатам и тем самым отдаляют перспективу косметического и функционального выздоровления [5, 7, 8].

    Вопросы дозирования операций на глазодвигательных мышцах имеют большое значение для хирурга из-за опасности гиперэффекта, что может способствовать отклонению глаза в противоположную сторону - так называемое вторичное обратное косоглазие (расходящееся после сходящегося или сходящееся после расходящегося).

    Гипоэффект психологически воспринимается родителями ребёнка менее болезненно, нежели гиперэффект, нередко требующий повторного оперативного вмешательства.

    Цель – изучить эффективность хирургического лечения вторичного расходящегося косоглазия у детей.

    Материал и методы. Мы проанализировали истории болезни 22 детей, прооперированных в клинике СамМИ за последние 5 лет. Судя по анамнестическим данным, у 4-х детей косоглазие возникло с рождения; у 8 – в возрасте от 2-х до 5 лет.

    У всех 12 детей первично отмечалось сходящееся, частично аккомодационное альтернирующее косоглазие обоих глаз. Возраст детей к моменту операции варьировал от 4,5 до 8 лет. Этим больным была произведена операция - рецессия внутренних прямых мышц обоих глаз. В послеоперационном периоде у них наблюдался гиперэффект. Через 2-3 месяца после операции у 6 больных возникло вторичное расходящееся косоглазие, у остальных – через 5-6 месяцев. После долгого консервативного безуспешного лечения вторичного косоглазия нам пришлось оперировать повторно этих больных с целью восстановления ортофории.

    Всем больным было проведено общепринятое офтальмологическое исследование: визометрия, авторефрактометрия, скиаскопия до и после циклоплегии, офтальмоскопия, определение угла косоглазия по Гиршбергу и на синоптофоре, определение аккомодации и конвергенции на аппарате аккомоконвергенцтренере, офтальмотонометрия, периметрия, определение характера зрения на 4-х точечном цветотесте по Белостоцкому - Фридману.

    У 12 детей вторичный угол косоглазия по Гиршбергу составил 10-15°, у 7 – 15-20°, у 3-х – свыше 25°.

    Рефракция у этих больных была во всех случаях гиперметропической.

    У 20 больных отмечено монокулярное зрение и у 2-х – одновременное. Острота зрения с полной очковой коррекцией была в пределах от 0,08 до 0,7.

    Ход операции. При выборе оперативного вмешательства уделялось внимание, кроме величины девиации, состоянию конвергенции, абдукции и аддукции. Так, при наличии угла косоглазия до 15°, нормальной конвергенции и аддукции производилась репозиция внутренней прямой мышцы на косящем (или чаще косящем) глазу. При отсутствии конвергенции или при её резком ослаблении и угле косоглазия больше 15° – операция производилась сразу на двух мышцах на косящем (или чаще косящем глазу) – репозиция внутренней прямой мышцы и рецессия наружной.

    Результаты. В послеоперационном периоде у 16 больных повысилась острота зрения. Правильная тактика хирургического лечения помогла быстрейшему восстановлению бинокулярного зрения и симметричного положения глаз. У 18 детей с вторичным послеоперационным расходящимся косоглазием после репозиции внутренних прямых мышц угол отклонения уменьшился до нормы, у 4 больных с остаточным углом отклонения нам пришлось повторно произвести рецессию прямых мышц глаз от 4 до 6 мм в зависимости от исходного угла косоглазия, что привело к полному восстановлению симметричного положения глаз.

    Заключение. После проведения операции по поводу вторичного расходящегося косоглазия по предложенному методу репозиции внутренних прямых мышц у 81,8% больных наблюдалось симметричное положение глаз, у 18,2% отмечался гипоэффект, а при повторной рецессии наружных прямых мышц была достигнута ортофория.