Наш опыт коррекции стабилизированного кератоконуса торическими факичными ИОЛ

     Современные алгоритмы ранней диагностики кератоконуса и проведение процедуры кросслинкинга позволяют стабилизировать процесс эктазии роговой оболочки при сохранных зрительных функциях и высокой корригированной остроте зрения [1, 7, 13].

    Более чем десятилетний успешный опыт применения рибофлавин —ультрафиолетовой фотополимеризации роговицы (Corneal Collagen Crosslinking – CXL) показал высокую эффективность и безопасность метода для терапевтического лечения прогрессирующего кератоконуса. Согласно данным литературы, использование стандартной методики кросслинкинга по цюрихскому протоколу позволяет получить стабилизацию кератоконуса [11, 14]. Тем не менее данная методика не позволяет получить рефракционный эффект, и актуальным вопросом остается последующая коррекция аметропии и достижение оптимальной остроты зрения, позволяющей пациенту успешно выполнять повседневную зрительную деятельность [3, 6, 9].

    На сегодняшний день для повышения остроты зрения у пациентов с кератоконусом применяется очковая или контактная коррекция, а также хирургические методы лечения. Наиболее современными методами хирургического лечения кератоконуса, направленными на достижение высоких зрительных функций, при сохранении собственной роговицы и отсрочке или предотвращения её трансплантации в будущем, являются метод интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов, фоторефракционная кератэктомия, ориентированная по топограмме, и имплантация факичных торических ИОЛ.

    По данным литературы метод интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов из полиметилметакрилата является эффективным методом коррекции кератоконуса II —III стадии по Амслеру, но характеризуется низкой предсказуемостью и большим количеством осложнений как в интра —, так и в послеоперационном периоде: возможны перфорация, отек роговицы, протрузия сегментов, кератит неясной этиологии, недостаточный рефракционный эффект [2, 4, 17].

    Метод фоторефракционной кератэктомии, ориентированной по топограмме, является, по мнению ряда авторов, эффективным методом рефракционной коррекции при стабилизированном кератоконусе, но требует достаточной толщины роговой оболочки и сопряжён с высоким риском возникновения помутнений в послеоперационном периоде и вероятностью дестабилизации роговицы [10, 15].

    Рефракционная коррекция стабилизированного кератоконуса, не нарушающая биомеханику роговицы, возможна при имплантации факичных ИОЛ как переднекамерных, так и заднекамерных. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность данного метода при коррекции миопии высокой степени, обеспечивая хороший рефракционный эффект и высокую остроту зрения [8, 16]. В тоже время в литературе присутствуют лишь единичные публикации, касающиеся применения факичных ИОЛ при коррекции аметропии, вызванной кератоконусом.

    Согласно данным Izquierdo L. и др. (2011), имплантация переднекамерной факичной ИОЛ Artiflex 11 пациентам со стабильным кератоконусом I —II стадии по Амслеру позволила получить стабильно высокую остроту зрения (сфероэквивалент – от 0 до  —1,75 дптр) на сроке наблюдения 12 мес. [12].

    Результат ретроспективного анализа Alio J.L. (2014) проведенных имплантаций переднекамерной факичной ИОЛ и заднекамерной кополимерной факичной ИОЛ на 48 глазах (20 и 28 соответственно) со стабильным кератоконусом доказал безопасность и эффективность методики в получении высоких и стабильных зрительных функций на протяжении всего периода наблюдения сроком в 1 год [5].

    Проведенный анализ данных литературы выявил отсутствие систематизированных данных об эффективности имплантации факичных ИОЛ в достижении высоких зрительных функций при коррекции миопии и астигматизма высокой степени при кератоконусе, а также остаются неопределенными показания и противопоказания данного метода коррекции.

    Цель – оценить эффективность использования факичных торических ИОЛ для коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом.

    Материал и методы

    В исследовании приняли участие 5 пациентов (7 глаз) с кератоконусом 2 —3 степени по классификации Амслера. Возраст пациентов варьировал от 20 до 35 лет (средний возраст 26,5±5,6 года). Рефракция пациентов варьировала в сферическом компоненте от  —4,5 до  —12,25 дптр, в цилиндрическом компоненте от  —3,25 до  —5,0 дптр. Пациентам проводились следующие диагностические обследования: визометрия (определялась острота зрения без коррекции и с максимальной коррекцией), рефрактометрия, офтальмометрия, офтальмоскопия, тонометрия, биометрия, измерение глубины передней камеры, кератотопография (Pentacam), OCT переднего отрезка, сетчатки и зрительного нерва (iVue Optovue), эндотелиальная биомикроскопия на приборе конфоскан (Confoscan 4, Nidek). После проведения всех вышеперечисленных офтальмологических обследований пациентам проводилась процедура кросслинкинга по протоколу (рибофлавин 30 мин, излучение ультрафиолетом 5 минут при плотности потока в 18 mW/cm2). Повторные рефрактометрия, проверка остроты зрения, кератотопография и ОСТ осуществлялись в сроки 3, 6 и 12 мес. Следующим этапом выполнялась имплантация переднекамерных факичных торических ИОЛ Artiflex (Ophtec), в зависимости от степени астигматизма от  —3,25 до  —5,0 дптр. Расчет линз осуществлялся на он —лайн калькуляторах.

    Техника операции: перед щелевой лампой проводилась предварительная разметка вертикальной оси с помощью маркера, окрашенного раствором бриллиантовой зелени. Далее в операционной, после обработки операционного поля раствором антисептика и проведения местной анестезии раствором проксиметакаина 0,5%, на края век устанавливали блефаростат; затем с помощью транспортира и шпателя с краской производили дополнительную разметку осей глаза с учетом циклоторсии. Копьевидным ножом шириной 3,2 мм выполняли склеральный самогерметизирующийся разрез длиной 4 —6 мм. Далее переднюю камеру заполняли когезивным вискоэластиком. Имплантацию факичной ИОЛ выполняли с помощью специального толкателя и осуществляли под визуальным контролем поворот линзы до необходимой оси. Когда линза помещалась центрированно по отношению к зрачку, её фиксировали к радужной оболочке через два латеральных лимбальных парацентеза 23G с помощью разовых канюль VACUFIX, предотвращающих ротацию ИОЛ в момент имплантации. Далее выполняли вымывание вискоэластика с помощью ирригационно —аспирационной системы с визуальным контролем полного удаления вискоэластика. На заключительном этапе операции с целью профилактики послеоперационного воспаления субконъюнктивально вводили стероидный препарат (дексаметазон 0,4% – 0,5 мл) и антибиотик аминогликозидной группы (гентамицин 20 мг – 0,5 мл). Послеоперационный осмотр проводился на следующий день, третий день, через 1 неделю и 1, 3 и 6 мес. после операции.

    Результаты и обсуждение

    До операции данные остроты зрения без коррекции составляли от 0,02 до 0,1 (среднее значение 0,04±0,02), максимальная острота зрения с коррекцией составила 0,4 —0,7 (среднее значение 0,54±0,21). Кератометрия была в пределах 44,5 —51,0 дптр. Роговичный астигматизм колебался от  —2,5 до  —5,0 дптр. Миопический сфероэквивалент (SE) был от  —5,75 до  —14,75 дптр. Данные пахиметрии варьировали от 415 до 510 мкм. Плотность эндотелиальных клеток пациентов, вошедших в группу исследования, составляла >2600 кл/мм².

    Первым этапом пациентам была проведена процедура кросслинкинга. Рефракционная и топографическая стабилизация роговицы подтверждалась на 6 мес. после процедуры. Острота зрения на данном этапе не изменялась по отношению к дооперационной. По данным пахиметрии к 1 мес. после операции наблюдалось уменьшение толщины роговицы в среднем на 25±0,16 мкм. Также отмечалось уплощение максимальной кривизны роговицы в пределах 1,5 —3,25 дптр.

    Следующим этапом нашего исследования проводилась имплантация факичных переднекамерных торических ИОЛ.

    По изложенной выше технике было имплантировано 7 линз Artiflex диоптрийностью в сферическом компоненте от  —4,5 до  —12,5 дптр, в цилиндрическом компоненте – от  —3,5 до  —5,0 дптр.

    После имплантации достигнутая рефракция была в пределах ±1,5 дптр от планируемой. Средняя достигнутая максимальная острота зрения без дополнительной коррекции составила 0,66±0,12. Данные максимальной остроты зрения без коррекции, сфероэквивалента и пахиметрии до операции и на различных сроках после операции представлены в табл. В течение всего срока наблюдения после операции по имплантации факичной ИОЛ (12 мес.) отмечались стабильные зрительные функции и рефракция. Кератометрические параметры роговицы также оставались стабильными после операции.

    Выводы

    Имплантация факичных торических ИОЛ является эффективным методом коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом. Данный метод позволяет получить высокие зрительный функции (0,66±0,12) без дополнительной коррекции, при исходной степени астигматизма до 5,0 дптр и миопического сфероэквивалента до  —14,75 дптр. Данный вид коррекции не оказывает отрицательного влияния на биомеханику роговицы, не нарушает ее стромальную целостность, поэтому является перспективным методом восстановления высокой остроты зрения у пациентов со стабилизированным кератоконусом.