Наш опыт многокомпонентной, витреоретинальной хирургии травматических повреждений глаза

    Актуальность

     Проблема травматического повреждения органа зрения имеет большое медико-социальное значение, так как приводят к снижению работоспособности, а порой и инвалидизации лиц трудоспособного возраста. Учитывая сложный характер повреждения, вовлекающий как передний, так и задний отрезок глазного яблока, а также появление и внедрение новых технологий в офтальмохирургии, выработка общей стратегии ведения и разработка методов оптимального хирургического лечения данной патологии является актуальной задачей [1]. По данным зарубежной литературы до 40 % случаев проникающих ранений глазного яблока ассоциировано с внутриглазным инородным телом (ИТ) [5]. В большинстве случаев инородное тело является металлическим, реже стеклянным [7,9].

    Согласно принципам современной витреоретинальной хирургии, главной целью многоэтапных хирургических вмешательств, при тяжелых проникающих ранениях является достижение максимального анатомического эффекта, то есть восстановление структурной целостности глазного яблока и удаление внутриглазного инородного тела [6]. Особенно это касается реактивных ИТ, состоящих из металла или дерева, в то время как ИТ из стекла и пластика являются практическими ареактивными и не вызывают вторичных дистрофических изменений глазного яблока в позднем, послеоперационном периоде [4].

    Цель

    Разработать оптимальные принципы ведения пациентов со сложными, сочетанными повреждениями органа зрения.

    Материалы и методы

    За период с 2015 по 2017 г. нами было прооперировано 103 пациента, с проникающими ранениями органа зрения, из них 29 случаев с внедрением инородных тел. Тяжесть повреждения обуславливала сложность диагностики состояния глаза. Во всех случаях пациентам проводилось В-сканирование, рентген-локализация ИТ по Комбергу-Балтину, а также в случаях подозрения на наличие ИТ в области цилиарного тела была выполнена ультразвуковая биомикросокпия (УБМ). Удаление ИТ произведено а различные сроки: 18 глаз (62%) – в сроки 7-10 дней, 8 глаз (27,5%) –14-28 дней после получения травмы и 3 глаза (10,3%) – более 1 мес.

    Тактика хирургического лечения определялась индивидуально. Во всех случаях было проведено эндовитреальное вмешательство - субтотальная витрэктомия 25G (68,9%), в некоторых случаях предпочтение отдавалось 23-гейджевой витрэктомии (31%) в виду выраженных фиброзно-пролиферативных изменений стекловидного тела. В случае с вколоченными в оболочки ИТ размерами свыше 4 мм, витреальная полость тампонировалась ПФОС. Под прикрытием «тяжелой жидкости» производилось удаление внутриглазного инородного тела. В 24 случаях (82,7%) внутриглазное ИТ было удалено транспупилярно при помощи цангового пинцета, путем последовательного выведения ИТ в просвета зрачка, переднюю камеру и удаления его через разрез роговицы. В 5 случаях (17,2%) ИТ размерами менее 4-5 мм были удалены транссклерально, путем захвата их цанговым пинцетом под визуальным контролем. Во всех случаях была выполнена фокальная эндолазеркоагуляция травматического разрыва сетчатки. В 25 случаях (86,2%) витреальная полость была тампонирована силиконовым маслом, в 4 случаях (13,7%) газо-воздушная тампонада. У 12 (41,3%) пациентов имела место травматичсекая катаракта, по поводу которой была выполнена факоэмульсификация и имплантирована ИОЛ, в 5 случаях (17,2%) ввиду повреждения связочного аппарата хрусталика была проведена шовная фиксация ИОЛ к склере. У 3 пациентов травма была дополнительно осложнена развитием острого эндофтальмитом. В этой ситуации после этапа витрэктомии производилась перфузия полости стекловидного тела раствором ванкомицина.

    Результаты

    Все этапы хирургических вмешательств были выполнены в запланированном объеме. В 14 случаях удалось добиться прилегания отслоенной сетчатки и в 4 случаях сосудистой оболочки. В раннем послеоперационном периоде наблюдались явления увеита в 5 случаях, офтальмогипертензии у 12 пациентов. Гипертензия была компенсирована назначением гипотензивного режима. 5 пациентов на момент госпитализации имели Vis = 0, операция носила ограносохраняющий характер, так как по данным литературы не удаленные ИТ являются причиной развития субатрофии глазного яблока в 16% случаев [3,4].

    У остальных пациентов наблюдалась стабильная, положительная динамика зрительных функций в послеоперационном периоде (таблица 1).

    В позднем послеоперационном периоде, в сроки от 6 до 9 месяцев после вмешательства у 8 пациентов наблюдались явления эпиретинального фиброза макулярной зоны

    Обсуждение

    Использование полного арсенала витреоретинальной хирургии позволило добиться удовлетворительного анатомического и функционального результатов. Отказ от экстренных хирургических вмешательств в момент обращения, в пользу отсроченного вмешательства на 2-3 сутки, позволил провести целый ряд диагностических процедур, давших ценную информацию об анатомо-функциональном состоянии глазного яблока, наличии, положении и размерах внутриглазного инородного тела. Это позволило хирургу выбрать оптимальный доступ и запланировать объем вмешательства, что в свою очередь минимизировало вероятность интраоперационных осложнений.

    Выводы

    1.Тактика хирургии обширных повреждений глаза индивидуальна.

    2. Современные офтальмохирургические комбайны позволяют выполнять многокомпонентные вмешательства в полном объеме. Многокомпонетные операции обеспечивают оптимальные условия для сохранения глаза как органа и способствуют восстановлению зрительных функций.