Наш опыт применения биодеградируемого дренажа при глаукоме

    Введение

    Хирургическое лечение глаукомы и по сей день остается одной из отраслей офтальмологии, где нет единого мнения о тактике оперативного вмешательства. Способов и модификаций огромное множество, и в большинстве своем хирурги опираются на собственный опыт, проще говоря – чутье, в каждом конкретном случае по «привычной» им методике, и результативность одного и того же вмешательства может разниться у разных хирургов, даже одного учреждения. Одним из ключевых моментов при определении успешности гипотензивной хирургии является послеоперационное рубцевание как в раннем, так и в отдаленном периоде[1–3]. Разнообразие факторов, которые могут привести к избыточному рубцеванию и зачастую невозможность их учета и выявления на дооперационном этапе ведет к снижению эффективности вмешательства, а также неудовлетворенности врача и пациента проведенной хирургией. В качестве профилактики избыточного рубцевания рядом клиник РФ успешно применяются антиметаболиты, однако данные методики не имеют официально подтвержденных показаний и проводятся “off label”. Минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS) тоже является вариантом выбора, однако чаще применяется в начальной и развитой стадиях. Применение трубчатых дренажных устройств типа Molteno, Ahmed и т.д., учитывая их размеры и объем вмешательств, остается резервным и используется при неэффективности проведенных ранее фильтрующих операций или на глазах с неоваскуляризацией и заведомо тяжелой сопутствующей патологией [6]. Применение полимерных материалов для дренирования в хирургии глаукомы является еще одним шагом для стабильного функционирования зоны фильтрации, однако такие дренажи в отдаленном периоде могут создавать условия для развития дистрофии роговицы, гипотонии, кистозно-измененной подушки, прорезывания и последующими воспалительными проблемами [4]. Более совершенным в этом плане является биодеградируемый дренаж «Глаутекс», сочетающий в себе биосовместимость, эластичность и способность к полному рассасыванию [5].

    Цель – исследовать эффективность и безопасность использования биодеградируемого дренажа «Глаутекс» при синустрабекулэктомии у пациентов с первичной глаукомой.

    Материал и методы

    Нами исследованы результаты лечения 25 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, которым проведена модифицированная синустрабекулэктомия с имплантацией дренажа «Глаутекс». Всем пациентам проводилось стандартное диагностическое обследование, включающее биомикроскопию, гониоскопию, суточную тонометрию по Маклакову, компьютерную периметрию, оптическую когерентную томографию и т.д.

    Среди них было 20 мужчин и 5 женщин, 8 пациентов было с развитой стадией, 17 с далеко зашедшей. Дооперационный уровень ВГД был в пределах 23 мм рт.ст. у 4 пациентов, у 14 человек доходил до 32 мм рт.ст. и у 7 был выше 32 мм рт.ст. В анамнезе у 6 пациентов уже проводилась антиглаукомная операция, все пациенты велись консервативно на 2 и более гипотензивных препаратах.

    Операция проводилась классически с формированием прямоугольного поверхностного лоскута, иссечением глубокого треугольного лоскута, базальной иридэктомией и помещением вокруг лоскута биодеградируемого дренажа в виде муфты двух вариантов: размерами 5,2 и 3,2 мм. На лоскут накладывалось 2 узловых шва, на конъюнктиву 2–3 узловых шва. В послеоперационном периоде назначались инстилляции антибиотика, НПВС и дексаметазона 0,1%. Гипотензивная терапия в раннем послеоперационном периоде не применялась. Все пациенты наблюдались на контрольных осмотрах в послеоперационном периоде через 2 недели, 1, 2 и 4 месяца, с проведением стандартного обследования, включающего тонометрию по Маклакову, визометрию, биомикроскопию.

    Результаты

    Анализ проведенных данных показал, что острота зрения улучшилась у 6 пациентов (24%), осталась стабильной у 4 (16%) и снизилась у 15 пациентов (60%).

    При этом снижение зрения у 2 пациентов обусловлено прогрессированием катаракты. Уровень внутриглазного давления через 2 недели после операции был в пределах нормы у всех пациентов, через 1 месяц оставался компенсированным у 20 пациентов (80%), в 5 случаях добавлена гипотензивная терапия. На 2-м месяце наблюдения у 22 пациентов ВГД было целевым, у 3 терапия усилена, через 4 месяца наблюдения компенсация ВГД отмечалась у всех пациентов. Таким образом, в гипотензивной терапии через 4 месяца после операции нуждались лишь 5 пациентов (20%), применялся 1 препарат.

    В раннем послеоперационном периоде воспалительных осложнений, неконтролируемой гипотонии, тотальных гифем, цилиохориоидальной отслойки не было ни в одном случае. В 3 случаях отмечалось прорезывание дренажа сквозь конъюнктиву, что потребовало наложения дополнительного узлового шва, что, вероятно, связано с имплантацией всем этим пациентам «большого» дренажа (5,2 мм). Ревизии зоны фильтрации, инъекций антиметаболитов не проводилось. Дренаж визуализировался при биомикроскопии на протяжении всего срока наблюдения.

    Обсуждение и выводы

    В целом применение биодеградируемого дренажа «Глаутекс» в процессе синустрабекулэктомии при лечении первичной глаукомы показало себя патогенетически обоснованным, безопасным и относительно предсказуемым методом компенсации ВГД. Гипотензивный эффект достигается в 100% случаев, однако в ряде случаев требует дополнительной консервативной поддержки.

    Осложнения, характерные для глубокой склерэктомии без дренажа, возникают существенно реже при использовании биодеградируемого дренажа, за счет более плавного и контролируемого снижения ВГД, вследствие губчатой структуры материала, малого размера и полной резорбции дренажа со временем. Стоит отметить, что модификация меньшего размера (3,2 мм) является, на наш взгляд, более предпочтительной, так как снижает риск обнажения дренажа, особенно при тонкой конъюнктиве.