Наш опыт применения формул для расчёта ИОЛ у пациентов с неосложненной возрастной катарактой после рефракционных операций

    Актуальность

     За последнее время неуклонно растет обращаемость пациентов с катарактой, которым ранее были выполнены кераторефракционные вмешательства. Одной из первых таких операций была ПРК, разработанная акад. С.Н. Федоровым (1977 г.) [11, 12]. Однако рефракционные результаты ПРК оказались трудно прогнозируемыми. После появились исследования, указывающие на тенденцию ослабления рефракции. В 1985 г. Deitz и Sanders выдвинули концепцию гиперметропического сдвига (hyperopic shift), т.е. непрерывного, постепенного смещения рефракции в сторону гиперметропии после ранее выполненной кератотомии [17, 21]. Увеличение кератометрических показателей связано с тем, что в область исследования попадает зона с большей преломляющей силой, в то время как более плоская центральная зона роговицы из измерений выпадает. Анализ топографических результатов показал также, что у большинства пациентов центральная зона роговицы уплощается неравномерно в результате разномерного рубцевания в каждом из радиальных разрезов, что приводит к значительным оптическим арегулярностям и усилению аберраций высшего порядка, появлению индуцированного неправильного астигматизма [1, 2, 4].

    Внедрение лазерных технологий в офтальмохирургию, в частности в рефракционную, привели как к увеличению методик по исправлению аметропий, так и к расширению их показаний. Так на смену ПРК пришли фоторефракционная кератэктомия (ФРК), LASIK, лазерный кератомилез с использованием фемтосекундного лазера для формирования лоскута роговицы (фемтоLASIK). Несмотря на достижение идеально проведенной коррекции различных аметропий, все же остается актуальным вопрос о достоверности кератометрических показателей для дальнейшего использования [13].

    На современном этапе хирургии ФЭК позволяет восстановить не только остроту зрения, но и исправить имеющиеся отклонения рефракции [9]. Проведение ФЭК у данного контингента требует индивидуального подхода, учитывая измененную преломляющую силу оперированной роговицы, ее механическую непрочность, снижение плотности эндотелиальных клеток [6, 12, 20].

    Есть множество формул для расчёта ИОЛ [7, 15]. Согласно обзору литературы, применение известных биометрических формул приводит к недооценке оптической силы ИОЛ в глазах после ранее перенесенных кераторефракционных операций [8, 10, 19]. На сегодняшний день существуют следующие критерии оценки точности рефракционных формул: допустимая рефракционная ошибка в результатах интраокулярной коррекции афакии разрешается в 1 D, превышение фактической послеоперационной рефракции более 2 D от расчётной является неудовлетворительным результатом [14, 16].

    Причины ошибок в расчетах ИОЛ у пациентов после ПРК, ЛАСИК и ФРК можно разделить на следующие группы [13, 20]:

    1. Диагностические погрешности. Достоверность кератометрических показателей, приводящих к образованию гиперметропии [22].

    2. Изменение индекса рефракции. Передняя и задняя поверхность роговицы модифицируется после рефракционных операций и меняется соотношение их при кератометрии – индекс рефракции, что приводит к завышению оптической силы роговицы и к отклонению послеоперационной рефракции в сторону гиперметропии [17, 20].

    3. Неправильный выбор формулы расчета. Используемые формулы третьего поколения учитывают оптическую силу роговицы для прогнозирования глубины артифакичной передней камеры. Однако после миопического ЛА-а, ФРК и ПРК роговица уплощена, а глубина передней камеры меняется незначительно [24].

    4. Ошибка в определении положения ИОЛ. Невозможность дооперационного точного определения положения ИОЛ приводит к вынужденному расчёту по статистическим данным. Положение линзы в глазу зависит от параметров переднего сегмента глаза и может вызвать разницу в рефракционной силе на 0,5-1,0 D. Поэтому были предложены формулы расчета эффективного положения линзы на основе анализа глубины факичной передней камеры и толщины хрусталика [3, 14].

    Все выше перечисленное приводит к получению гиперметропического сдвига на артифакичных глазах. Наиболее точным для расчета силы ИОЛ в таких случаях является метод «рефракционной истории». При отсутствии таких данных необходимо:

    • обязательное проведение кератотопографического исследования, мануальной и автоматической кератометрии для выявления наиболее точных показателей преломления в центральной зоне роговицы [5];

    • использование для расчета не менее двух формул третьего поколения (Hollyday, HofferQ, Haigis-L).

    Метод Shammas No-History, предложенный Shammas в 2003 г., основан на регрессионном анализе и не требует предрефракционных данных пациента. Полученная автокератометрией рефракция центра роговицы путем математических действий приближается к «истинной» величине, которая используется в оригинальной формуле авторов для установления оптической силы ИОЛ [18, 25, 26].

     Метод Shammas. «Истинная» рефракция роговицы определялась путем следующего расчета: Ktrue = 1,143 × K – 6,8, где: К – кератометрическое значение, полученное стандартным методом (D). Дальнейший расчет производился по формуле Shammas:

    ACDest = 0,5835 × A – 64,40.

    Переменные: IOLemme – сила ИОЛ для эмметропии (D), L – длина глазного яблока (мм), Кtrue – «истинная» кератометрия (D), ACDest – ожидаемая глубина передней камеры или ЭПЛ, А – константа ИОЛ.

    Таким образом, можно заключить, что на настоящее время остается актуальным вопрос выбора методики расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с рефракционным анамнезом.

    Цель

    Представление результатов расчёта ИОЛ по методу Shammas No-History у пациентов с возрастной неосложненной катарактой после перенесенных рефракционных операций с целевым ориентиром на послеоперационной эмметропии.

    Материал и методы

    Материалом для данного исследования послужили результаты клинических наблюдений за 15 пациентом (26 глаз), которым ранее были выполнены рефракционные операции. Во всех случаях проведено комплексное предоперационное обследование, включающее ультразвуковую пахиметрию, определение кривизны роговицы и глубину передней камеры, измерение диаметра зрачка, оптическую пахи- и биометрию, измерение толщины хрусталика (OPTICAL BIOMETER OA-2000, Tomey, Япония), тонометрию, визометрию, В-сканирование (Sonomed, США) и кератотопографию (Tomey Version 4.2E, Япония), авторефрактометрию (Tomey, Япония), офтальмоскопию. У всех пациентов диагностирована катаракта различной степени зрелости, по поводу которой была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Факоэмульсификацию проводили по стандартной методике, принятой в клинике, через роговичный разрез 2,2 мм с помощью системы Infinity (Alcon, США). Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле Shammas No-History. Период наблюдения пациентов составил от 2 до 6 мес.

    Наблюдаемые пациенты были разделены на три группы:

    • Группа 1 – выполнена ПРК, поставлена сферическая ИОЛ (выбор разреза зависел от кератотомических линий).

    • Группа 2 – выполнена ПРК, поставлена торическая ИОЛ (выбор разреза зависел от кератотомических линий).

    • Группа 3 – выполнена ЛАСИК, поставлена сферическая ИОЛ.

    Анатомо-возрастные особенности пациентов трех исследуемых групп представлены в табл. 1.

    Результаты функциональных данных факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ представлены в табл. 2

    Заключение

    Ретроспективный анализ полученных результатов позволил заключить, что расчеты оптической силы ИОЛ, проведенной по системе Shammas No-History, позволяет достичь у пациентов с неосложненной возрастной катарактой, перенесших рефракционные операции, наиболее высокие значения НКОЗ и МКОЗ в периоде наблюдения, с исключением гиперметропического сдвига рефракции. Итак, можно заключить, что метод Shammas No-History для расчета ИОЛ в неординарных случаях позволяет получить наиболее максимально приближенные к эмметропии результаты и является методом выбора.