Наш первый опыт хирургического лечения ламеллярных макулярных разрывов с применением богатой тромбоцитами плазмы крови

    Актуальность

     Ламеллярные макулярные разрывы (ЛМР) – приобретенное заболевание, характеризующееся наличием частичного дефекта в фовеоле, который биомикроскопически определяется как округлое неправильной формы с четкими границами красноватое пятно [6]. При этом биомикроскопически бывает трудно отличить ламеллярные МР от псевдоразрывов либо сквозных макулярных разрывов. В дифференциальной диагностике этих состояний помогает проведение оптической когерентной томографии (ОКТ) [9, 17]. К ОКТ-критериям ЛМР относятся: 1) наличие неправильного фовеолярного контура; 2) дефект внутренних слоев фовеа (может не сопровождаться истинной утратой тканей); 3) расслоение (шизис), обычно между наружным плексиформным и наружным ядерным слоями; 4) отсутствие сквозного дефекта с сохранением интактного слоя фоторецепторов [17].

    Пациенты с ЛМР обычно предъявляют жалобы на снижение центрального зрения, искажение прямых линий и затруднение при чтении. Средняя максимальная корригированная острота зрения при ЛМР в различных исследованиях составила от 0,35 до 0,63 [6, 8, 12, 13]. Более низкую остроту зрения обычно связывают с нарушением целостности, определяемой по ОКТ эллипсоидной зоны фоторецепторов [12, 14].

    В некоторых случаях ЛМР могут прогрессировать. По данным Theodossiadis et al., при наблюдении 41 пациента с ЛМР в среднем в течение 37,1 месяцев у 11 (22%) произошло уменьшение центральной толщины сетчатки в фовеоле и статистически значимое снижение зрения. В 13,7% случаев произошло увеличение диаметра ламеллярного дефекта. При первичном обращении 31 (75,6%) пациент предъявлял жалобы на метаморфопсии, в конце исследования таких пациентов было 39 из 41 (95,1%) [16]. Также в исследовании Chung H. et al. морфологическое ухудшение было выявлено в 28,6% случаев ЛМР за период наблюдения 12 месяцев. Отмечалось снижение центральной толщины сетчатки (в среднем на 9,9%) и увеличение диаметра ЛМР (на момент начала исследования 753,3±476,9 μm, в завершении 816,5±531,0 μm). Снижение средней величины максимальной корригированной остроты зрения было с 0,65 в начале исследования до 0,57 в завершении [7]. Оба исследования выявили статистически значимую связь изменения центральной толщины сетчатки и ухудшения зрения. Также в литературе описаны случаи прогрессирования ЛМР в сквозной макулярный разрыв [15, 17]. В исследовании Witkin A.J. et al. это был 1 из 19 наблюдаемых пациентов. И в статье Takahashi H., Kishi S. описано 2 случая формирования ЛМР, в одном из которых через 4 месяца ЛМР прогрессировал в сквозной МР. В целом ламеллярные макулярные разрывы представляются относительно стабильным состоянием. Но в случае, когда прогрессируют изменения сетчатки, либо пациент предъявляет жалобы на появление либо прогрессирование метаморфопсий, целесообразным является хирургическое лечение.

    Существуют различные теории патогенеза ЛМР: 1) образование ЛМР вследствие воздействия тангенциальных тракций, оказываемых эпиретинальными мембранами (ЭРМ), 2) вследствие тракций, воздействующих в передне-заднем и косом направлении во время аномальной задней отслойки стекловидного тела, и 3) как результат «вскрывания» кисты при хроническом кистозном макулярном отеке [5].

    Предполагается, что именно тракционное воздействие ЭРМ способствует прогрессированию ЛМР [5, 11, 12]. Ввиду этого наиболее перспективным и патогенетически обоснованным представляется проведение витрэктомии с удалением эпиретинальных мембран. Имеются данные об успешном хирургическом лечении пациентов с ЛМР. При этом в ряде исследований имели место такие осложнения, как сохранение ламеллярного дефекта после хирургического вмешательства [8, 13, 14, 17] и образование сквозного макулярного разрыва после операции [12, 17]. Этим обусловлена необходимость поиска наиболее эффективного и безопасного метода лечения ЛМР.

    Представляет интерес технология хирургического лечения ЛМР с применением богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП). В литературе описано применение данной технологии в лечении сквозных макулярных разрывов [3, 10]. БоТП создает фибриновую сеть, соединяющую края разрыва, что способствует пролиферации и дифференцировке в зоне фовеа [2]. Мы предполагаем, что ее применение позволит снизить количество послеоперационных осложнений (образование МР) и улучшить анатомические и функциональные результаты хирургического лечения ЛМР.

    Цель

    Представить результаты хирургического лечения пациентов с ЛМР с применением богатой тромбоцитами плазмы крови.

    Материал и методы

     В исследование было включено 10 пациентов (10 глаз) с ламеллярным макулярным разрывом (Рис. 1). Среди них 8 женщин и 2 мужчин в возрасте от 42 до 80 лет (64,6±8,3). Максимальная корригированная острота зрения вдаль составила от 0,2 до 1,0 (0,46±0,2). Максимальный диаметр ламеллярного дефекта был от 431 до 1247 µм (833,4±341,8). Сопутствующими диагнозами были миопия, гиперметропия слабой и средней степени, осложненная незрелая катаракта. Всем пациентам в дооперационном и послеоперационном периодах проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, бесконтактная тонометрия, периметрия, авторефрактометрия, обратная офтальмоскопия, ультразвуковая биомикроскопия. СОКТ выполняли на приборе «Cirrus HD-OCT» («Carl Zeiss Meditec», США) по протоколу «Macular Cube 512x128». Перед операцией получали БоТП путем центрифугирования крови пациента на лабораторной центрифуге «Armed: 80-2S» ( «Shanghai Medical Instruments», КНР).

    В БоТП содержание тромбоцитов превышает в 3-5 раз их концентрацию нормальную концентрацию в периферической крови (150,0-350,0·109/л) и составляет около 1 млн. кл./мл. Аутологичная БоТП биосовместима, безопасна и не несет риск заражения пациента, так как получена из собственной крови пациента.

    Пациенты прооперированы двумя высококвалифицированными хирургами. Операция включала проведение факоэмульсификации катаракты, трехпортовой 27G витэктомии с удалением задних гиалоидных слоев стекловидного тела и ВПМ. После последовательной замены жидкость/воздух БоТП вводили интравитреально в объеме одной-двух капель на область разрыва. После операции пациенту рекомендовалось положение «лицом вниз» до утра следующего дня. Обследование проводили через 1 и 3 месяца.

    Обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартных инструментов описательной статистики «Microsoft Office Excel 2010». Данные представлены в виде М±σ, где: М – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение.

    Результаты

    В послеоперационном периоде анатомические результаты оценивались с помощью ОКТ. Во всех случаях удалось добиться закрытия ламеллярного дефекта и нормализации фовеолярного контура (Рис. 2). В течение первой недели после операции в центральной зоне сетчатки отмечалось наличие полупрозрачной субстанции белого цвета – БоТП (Рис. 3). В срок 1 и 3 месяца при осмотре глазного дна и на ОСТ-изображениях БоТП не определялась.

    В сроки наблюдения 1 и 3 месяца острота зрения вдаль повысилась с 0,46±0,2 до 0,64±0,2 и 0,69±0,2 соответственно. Ни в одном случае не было зафиксировано интра- и послеоперационных осложнений. Также следует отметить субъективное уменьшение выраженности метаморфопсий.

    Рассматривая ранее применяемые хирургические техники лечения ламеллярных макулярных разрывов, можно заключить, что хирургическое лечение ЛМР является эффективным, но имеют место осложнения. Отмечались случаи сохранения (незакрытия) ламеллярного дефекта, а также формирования сквозного МР после операции. Для повышения эффективности лечения и снижения количества осложнений необходимо дальнейшее совершенствование технологии операции. Наибольший интерес в  этом плане представляет применение БоТП. В проведенном исследовании во всех случаях удалось добиться закрытия ламеллярного дефекта и нормализации фовеолярного контура. Такого осложнения, как формирование макулярного разрыва, не было отмечено ни в одном случае. Мы предполагаем, что повышение эффективности лечения ЛМР связано с тем, что фибриновый компонент БоТП обеспечивает надежную фиксацию краев ламеллярного дефекта и благоприятно влияет на процессы регенерации в зоне ЛМР. Благодаря механической поддержке за счет создания трехмерных сетей фибрина вокруг тромбоцитов процессы пролиферации и дифференцировки становятся более предсказуемыми [2].

    Также БоТП богата факторами роста (полученный из тромбоцитов фактор роста (PDGF), полученный из тромбоцитов фактор ангиогенеза (PDAF), трансформирующий фактор роста бета (TGFb), инсулиноподобный фактор роста (IGF), фактор роста эндотелиальных клеток (PD-ECGF)), которые улучшают заживление ран[1].

    Использование БоТП позволяет получить хорошие анатомические и функциональные результаты. При анализе клинико-функциональных результатов хирургического лечения отмечается повышение максимальной корригированной остроты зрения (до 0,69±0,2) и нормализация фовеолярного контура на ОКТ.

    До настоящего момента в отечественной и зарубежной литературе не встречалось исследований, описывающих применение БоТП в хирургии ЛМР. Несмотря на то, что положительный эффект БоТП подтвержден примерами, принцип ее действия еще до конца неизвестен.

    Полученные в настоящей работе результаты требуют дополнительного обсуждения и изучения.

    Заключение

    Согласно оценке результатов, полученных в проводимом исследовании, применение БоТП в хирургии ЛМР является эффективным и перспективным методом лечения, основанным на стимуляции собственного регенераторного потенциала тканей.