Наш первый опыт применения новейших методов инъекционной эндотелиальной кератопластики – микро-dmek и инъекционной ультратонкой dsaek

    

    Актуальность

    Патология эндотелия роговицы различной этиологии является одним из ведущих показаний к кератопластике в мире. В течение последнего десятилетия сквозная кератопластика при данной патологии стала отходить на второй план с тенденцией к довольно активному переходу к эндотелиальной кератопластике [1, 9]. Это объясняется тем, что передняя поверхность роговицы не подвергается разрезам и наложению швов, а значит, преломляющая поверхность роговицы сохраняется в значительной степени [2, 9, 10]. DSAEK и DMEK стали главными процедурами выбора для замены эндотелия роговицы у пациентов с эндотелиальной декомпенсацией [3].

    В последние годы ведется активный поиск методов эндотелиальной кератопластики, которые позволили бы добиться более быстрого и более высокого восстановления зрения за счет сведения к минимуму операционных разрезов и толщины вводимого трансплантата [4, 7]. Минимизация разрезов для введения роговичной ткани возможна при применении усовершенствованных и новых видов инжекторов [5, 6, 8]. Анализу первых результатов новых микроинвазивных методов введения трансплантата для DSAEK и DMEK посвящена данная работа.

    Цель

    Поделиться первым опытом применения в Центральной Азии новейших разработок Lions Eye Institute for Transplant and Research (LEITR) (США) в виде инжекторов нового поколения: модифицированный Jones Tube 2.0 мм и модифицированный Jones Tube 3.0 мм для введения заранее подготовленных эндотелиальных трансплантатов через минимально возможные разрезы для проведения процедуры DMEK и DSAEK.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 8 пациентов (8 глаз) в возрасте от 30 до 80 лет. У 7 пациентов диагностирована эпителиально-эндотелиальная дистрофия на артифакичном глазу и у 1 – дистрофия Фукса. Двум пациентам проведена пересадка десцеметовой мембраны по технологии DMEK. Остальным 6 пациентам была проведена операция методом ультратонкой DSAEK.

    Всем исследуемым проводились стандартные методы обследования, включая визометрию, тонометрию, биомикроскопию, пахиметрию (Pentacam AXL), ОКТ переднего отрезка глаза (Optopol NX), эндотелиальную микроскопию (при возможности), кератотопографию (Pentacam AXL). Дооперационная острота зрения в обеих группах была сопоставима и составила в среднем 0,04.

    Для проведения процедуры DMEK десцеметова мембрана с эндотелием выделялась новым бесконтактным методом “BLISTER” с одномоментным окрашиванием стромальной поверхности трипановым синим 0,06 % (DORC, USA). Эндотелий анализировался с помощью эндотелиального микроскопа нового поколения CellCheck D + (Konan, USA). Подготовленные DMEK графты диаметром 8 мм отмечались штампом «S», загружались в новый инжектор – модифицированный Jones Tube 2.0 mm (Lions Eye Institute for Transplant and Research (LEITR), USA), подсоединялись к специальному клапану и в сохранной среде Optisol-GS отправлялись из г. Тампа, Флорида, США в Ташкент для проведения трансплантации.

    Для проведения процедуры DSAEK предварительно готовились графты толщиной от 54 до 68 микрон новым методом «НРАС». Микрокератомом (Moria, France) выделяли ультратонкие слои стромы роговицы с эндотелиальным слоем. Стромальная поверхность графтов окрашивалась 0.06 % трипановым синим (DORC, USA) и метилась штампом «S». Эндотелий подготовленных графтов анализировался с помощью эндотелиального микроскопа нового поколения CellCheck D + (Konan, USA). Графты надрезались диаметром 8 мм, в сохранной среде загружались в новый инжектор – модифицированный Jones Tube 3.0 mm (LEITR, USA), подсоединялись к специальному клапану и отправлялись из глазного банка США в Ташкент для проведения операций.

    Диаметр трансплантата определяли до планируемой операции и размещали в заказ заранее. Средняя продолжительность хранения подготовленных прeдзагруженных донорских графтов для DSAEK и DMEK в сохранной среде от даты презервации донорской ткани до операции составила 12 дней (в то же время средняя продолжительность хранения ткани в инжекторе от момента загрузки и до операции составила 4 дня). Доставка осуществлялась по договоренности с авиакомпаниями в специальных термоконтейнерах, где внутренняя температура поддерживалась в пределах от + 2 ° до + 8 °С на протяжении всего времени.

    Все операции были осуществлены в день доставки ткани. Подготовка пациентов к операции осуществлялась по разработанному стандарту. Всем пациентам проводилась ретробульбарная, эпибульбарная и внутрикамерная анестезия без проведения общего наркоза. Все операции прошли без осложнений.

    Для DMEK проводили тоннельный роговичный разрез 2,0 мм и 2 парацентеза. Десцеметорексис проводили с помощью крючка Сински, десцеметову мембрану удаляли из передней камеры. После введения донорской десцеметовой мембраны в переднюю камеру на рану накладывали один шов нейлон 10/0 и аккуратными движениями с помощью шпателей расправляли ткань. Операцию завершали введением в переднюю камеру пузыря воздуха, который прижимал десцеметову мембрану к строме роговицы.

    DSAEK проводилась через разрез роговицы реципиента 3,2–3,4 мм. После проведения десцеметорексиса запланированного диаметра в переднюю камеру с помощью инжектора, предварительно подключенного к шприцу с BSS, вводили ультратонкую ткань донорской роговицы вместе с эндотелиальным слоем. После введения графта во всех случаях отмечалась его правильная ориентация стромой вверх и эндотелием вниз с симметричным расправлением. Во всех случаях визуализировалась правильная ориентации штампа «S». Ни в одном из случаев не использовалась ирригация передней камеры. Накладывали два узловых шва нейлон 10/0 на основной разрез. Процедуры завершали введением воздуха или газовоздушной смеси в переднюю камеру и установкой мягкой контактной линзы. Средняя продолжительность операции составила 20 мин.

    Результаты

    Период наблюдения составил от 8 до 12 месяцев. Результаты оценивали по субъективным и объективным методам обследования – визометрии, тонометрии, биомикроскопии, пахиметрии, ОКТ переднего отрезка, эндотелиальной микроскопии, кератотопографии.

    Все операции прошли без осложнений. У пациентов с DMEK сразу удалось достичь полного прилегания десцеметовой мембраны. Никаких дополнительных манипуляций не проводилось. Восстановление эпителия завершилось в течение 6 дней, после чего были сняты контактные линзы. Регресс отека стромы роговицы реципиента и пересаженного трансплантата продолжался в среднем от 4 недель до 2 месяцев. Острота зрения прогрессивно повышалась и дошла до 0,8 (без коррекции) в течение 3 месяцев после операции.

    В группе DSAEK в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов возникла транзиторная гипертензия, купированная в течение 2 дней назначением гипотезивных капель. Одному пациенту потребовалось двухкратное дополнительное введение воздуха в переднюю камеру для достижения лучшего прилегания трансплантата. Эпителий восстановился у всех пациентов в среднем в течение 7 дней, что позволило снять контактную линзу. Пахиметрические данные варьировали и регресс отека стромы реципиента и донорской ткани составил от 2 до 4 месяцев после операции. Острота зрения восстанавливалась медленнее, чем в группе с DMEK, и составила в среднем 0,32 (без коррекции) в течение 5 месяцев.

    Выводы

    Новое поколение инжекторов, разработанных в LEITR для введения заранее подготовленных в глазном банке трансплантатов DMEK и DSAEK, позволяет минимизировать операционный разрез, значительно упростить работу хирурга и получить высокие функциональные результаты.

    

    Сведения об авторах:

    Каланходжаев Ботир Абдунабиевич, к.м.н., генеральный директор, офтальмологическая клиника Crystal Medical Group, Ltd., Ташкент, Узбекистан

    Е-mail: doctorkba@gmail.com

    Абдуллаев Эрик, MD, MBA, руководитель клинического и инновационного развития, Институт глазной трансплантологии и исследований Лайонс, Тампа, Флорида, США

    Е-mail: eabdullayev@lionseyeinstitute

    Лисамен Ксения Николаевна, врач-офтальмолог, офтальмологическая клиника Crystal Medical Group, Ltd., Ташкент, Узбекистан

    E-mail: kslee@mail.ru

    

    Information about the authors:

    Kalankhodjaev Botir Abdunabievich, MD, PhD, Director General, Ophthalmic clinic “Crystal Medical Group, Ltd”

    E-mail: doctorkba@gmail.com

    Abdullayev Eric, MD, MBA, Head of Clinical Development and Innovations, Lions Eye Institute for Transplant and Research, Tampa, Fl., USA

    E-mail: eabdullayev@lionseyeinstitute

    Lisamen Kseniya Nikolayevna, MD, ophthalmologist, Ophthalmic clinic “Crystal Medical Group, Ltd”.

    E-mail: kslee@mail.ru