Навигационная лазерная коагуляция сетчатки при болезни Коатса у взрослых (клинический случай)

    

    Актуальность

    Болезнь Коатса – это идиопатическое, изолированное, чаще одностороннее поражение ретинальных сосудов с формированием на глазном дне патологических сосудистых комплексов, парамакулярных телеангиоэктазий, аневризм, с накоплением массивных экксудатов и геморрагий в тканях сетчатки, образованием в поздних стадиях эпи- и субретинальных мембран, тракционных шварт с вовлечением стекловидного тела, осложняющихся в дальнейшем отеком и отслойкой сетчатки, гемофтальмом, неоваскулярной глаукомой и прогрессивным понижением остроты зрения [1, 10, 12].

    Заболевание чаще всего диагностируют у молодых мужчин после 20 лет, однако манифестация возможна как в раннем годовалом, юношеском, так и старческом возрасте [3, 5]. Большинство исследователей придерживаются сосудистой теории развития ретинита. Согласно последним представлениям гистологически болезнь характеризуется мальформациями эндотелиальной стенки артериол и венул сосудистого русла, что сопровождается окклюзией и эктазией хорио- и ретинокапилляров, и, как следствие, отеком сетчатки [6].

    Среди подходов к лечению болезни Коатса на ранних стадиях предпочтительнее проведение лазерокоагуляции сетчатки (ЛКС) в различных вариантах в зонах экссудативных очагов и сосудистых аномалий на периферии и в парацентральной области глазного дна. Общепринятой методики не существует, большинство авторов в своих работах проводили серию последовательных сеансов ЛКС по краю и по всей площади экссудативно-геморрагических отложений и отслоенной сетчатки, что в целом вызывало некоторое улучшение картины глазного дна в виде постепенной регрессии очагов и прилегания отслойки. Предложены достаточно эффективные методики этапной прямой лазерной коагуляции поверхности сосудистых конгломератов с нанесением аппликаций коагулирующих лазеров (514–810 нм) широким пятном, большой мощностью и длительностью воздействия с целью полного разрушения зоны патологических сосудистых фокусов. При этом авторам удавалось достичь развития локальной хориоретинальной атрофии патологических участков без возобновления экссудации за период наблюдения. Однако в ряде случаев подобная интенсивная жесткая ЛКС в дальнейшем способствовала реактивному развитию сосудистой и тканевой пролиферации, что сопровождалась появлением новых зон неоваскуляризации и глиоза на глазном дне [7–9, 11].

    Цель

    Проанализировать результаты селективной фокальной лазерной коагуляции сетчатки при болезни Коатса на примере клинического случая.

    Ма

Рис. 2. Изображение анфас-ОКТ (сверху) и структурной ОКТ (снизу) левого глаза пациента с ретинитом Коатса (до проведения лазеркоагуляции): определяются множественные телеангиоэктазии в зоне локального отека сетчатки

териал и методы

    Представлен клинический случай 38-летнего пациента с односторонней формой болезни Коатса, осложненной отеком парамакулярной зоны. Помимо стандартного общеофтальмологического, специальное обследование включало оптическую когерентную томографию (ОКТ), ОКТ-ангиографию с возможностью получения анфас-изображений за счет технологии «en face» программного обеспечении прибора («RTVue XR Avanti», Optovue, США), аутофлюоресценцию (АФ) и фо торегистрацию глазного дна («Visucam 524», Carl Zeiss Meditec AG, Германия). Лазерное воздействие проводили с использованием современной навигационной системы «NAVILAS» (OD-OS, Германия) с возможностью планирования и индивидуального подбора параметров воздействия [2].

    Клинический случай. Под нашим наблюдением находился пациент П., 1984 г.р., который обратился в ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» с жалобами на постепенное снижение зрения, появление пятна и искажений в левом глазу в течение недели. Согласно представленным документам в анамнезе пациенту ранее проводилась барьерная лазеркоагуляция по поводу ангиоматоза сетчатки левого глаза, уточненные сведения для проведения дифференциальной диагностики отсутствовали.

    Данные офтальмологического обследования при обращении: Vis OD – 1,0, OS – 0,3 с/к. ВГД OD – 13 мм рт. ст., OS – – 15 мм рт. ст. При осмотре глазного дна левого глаза в парамакулярной области чуть выше от центра фовеа визуализировали зону локального скопления множества мелких твердых экссудатов и микроаневризм, несколько темпоральнее и ниже макулярной зоны ближе к сосудистым аркадам выявлены участки пастозности сетчатки с наличием единичных ретинальных макроаневризм в центре и сливным кольцом твердых экссудатов вокруг, на средней периферии глазного непосредственно выше от диска зрительного нерва обнаружен массивный субретинальный экссудативный очаг с множеством аневризматически расширенных капилляров и патологических сосудистых анастомозов на поверхности (рис. 1). Пациенту дополнительно были выполнены специальные исследования: структурная ОКТ, которая позволила визуализировать мелкие кистозные полости нейроэпителия, наличие прозрачной субретинальной жидкости и множественные отложения мелких и крупных гиперрефлективных включений (твердых экссудатов), ассоциированных с зонами ретинального утолщения. На изображениях сосудистой сети сетчатки на данных срезах обнаруживали множественные интраретинальные телеангиэктазии различного калибра, которые соответствовали округлым умеренно рефлективным структурам на изображениях анфас-ОКТ и гипорефлективным овоидным образованиям с гиперрефлективными стенками и наличием кровотока внутри полости на срезах структурной АОКТ (рис. 2).

 ;   Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики пациенту дополнительно было рекомендовано проведение ряда лабораторных тестов, в т.ч. с определением антител к инфекциям с целью исключения возможной сопутствующей воспалительной патологии глазного дна левого глаза.

    На основании характерной офтальмоскопической картины и проведенных специальных исследований установлен предварительный диагноз – макулярные телеангиоэктазии 1-го типа; ретинит Коатса, стадия 2 А-B (по клф. A.G. Morales, 1965).

    С учетом офтальмоскопической картины пациенту первым этапом была выполнена барьерная лазеркоагуляция сетчатки OS по краю экссудативных очагов по стандартной методике. Далее через 2 недели вторым этапом была произведена последовательная фокальная лазеркоагуляция (ФЛК) сетчатки в несколько сеансов с интервалом 3–4 недели. Лазеркоагуляцию выполняли на навигационной лазерной системе «NAVILAS» (577 нм) с предварительным планированием с помощью изображений анфас-ОКТ и тестированием параметров в зоне воздействия. ФЛК подвергали максимально все выявленные микро- и макроаневризмы, при этом использовали стандартную длительность импульса 0,1 сек. Диаметр коагулята подбирали в зависимости от калибра точки-мишени, стремясь перекрыть всю ее поверхность одиночным импульсом, что в среднем составило 50–120 мкм, при особо крупных телеангиоэктазиях коагуляты наносили черепицеобразно по поверхности и частично вокруг аневризмы с меньшим пятном одинаковой мощности. Подбор мощности проводили в начале каждой процедуры до побледнения аневризмы, что в среднем составило 80–100 мВт.

    Результаты и обсуждение

    После проведенного лазерного лечения за период динамического наблюдения офтальмоскопически отмечалось постепенное исчезновение аневризм, уменьшение объема и количества фокусов субретинальных отложений в области сосудистых аркад. С помощью метода аутофлюоресценции подтверждалось формирование надежной хориоретинальной атрофии в зонах создания дополнительного коагуляционного барьера вокруг очагов на периферии глазного дна (рис. 3).

    При ОКТ-мониторировании наблюдали тенденцию к рассасыванию ретинальных кист и гиперрефлективных включений, ассоциированных со скоплениями твердых экссудатов на глазном дне и участками локального отека сетчатки.

    Динамическое ангио-ОКТ показало постепенную облитерацию большей части крупных телеангиоэктатических капилляров в виде повышения их рефлективности на изображениях анфаси структурной ОКТ и отсутствием кровотока в полостях аневризм, что соответственно сопровождалось снижением ретинального утолщения и свидетельствовало о тенденции к полному запустеванию подобных сосудистых аномалий на фоне лазерного воздействия (рис. 4).

    На момент последнего осмотра в ноябре 2022 г. пациент субъективно отмечал улучшение зрения левого глаза. На фоне проведенного лечения Vis OS с коррекцией стабильно составляла 0,3–0,4, уровень ВГД был в пределах нормы. Рецидивов, появления новых патологических участков и зон сосудистых мальформаций, экссудативной отслойки сетчатки после выполнения лазерного воздействия за весь период ежемесячного наблюдения отмечено не было.

    Приведенный случай демонстрирует возможность выполнения фокальной навигационной ЛК на основании ОКТ-сканирования, что дает ряд преимуществ по сравнению с традиционными подходами, обеспечивая большую четкость визуализации и максимально точное прицельное дозированное воздействие на патологические участки-мишени, минимизируя при этом риски геморрагических осложнений и повреждения окружающих структур.

    На начальных стадиях ретинит Коатса протекает чаще всего бессимптомно и диагностируется случайно, в дальнейшем при отсутствии лечения на фоне длительно существующего отека сетчатки, множественных отложений твердых экссудатов происходит снижение зрительных функций из-за дегенеративных изменений сетчатки. Поэтому своевременное выявление, оптимально подобранная тактика лечения, регулярный мониторинг заболевания позволяют достичь стабильного анатомического результата и в ряде случаев улучшить функциональные показатели [12].

    У представленного пациента в процессе лечения удалось в достаточно короткие сроки добиться частичной резорбции интра- и субретинальной жидкости и «твердых» экссудатов, регресса большего количества телеангиэктазий и сохранить исходные зрительные функции. В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением, в дальнейшем планируется проведение дополнительных сеансов навигационной фокальной ЛКС с учетом сохранившихся аневризм и экссудативных изменений.

    Заключение

    Использование современных методов визуализации в сочетании с навигационным подходом в планировании лазерной хирургии позволяет информативно выявлять и своевременно с высокой точностью проводить лазерное воздействие в идентифицированных тканях-мишенях.