Неадекватная репаративная регенерация в фистулизирующей хирургии глаукомы

     Неадекватное течение регенераторно-репаративных процессов зачастую осложняет исходы хирургического лечения. Рубцевание трансплантата после кератопластики, субэпителиальная фиброплазия после рефракционных вмешательств, рубцевание капсулы хрусталика в хирургии катаракты, рубцовая трансформация соустья после дакриоцисториностомии, пре- и субретинальное рубцевание после витреоретинальных вмешательств являются следствием избыточных пролиферативных процессов. На сегодняшний день признан факт постепенного и порой «драматического» развития рубцовых трансформаций (так называемого «гиперрубцевания») во вновь сформированных путях оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после фистулизирующих вмешательств при глаукоме, вне зависимости от способа и микрохирургической технологии их выполнения. Так, по последним данным, в сроки 3-летнего наблюдения после синустрабекулэктомии каждому второму прооперированному потребовался рестарт гипотензивной терапии [1]. Кроме того, срыв гипотензивного эффекта фистулизирующих вмешательств в 20-30%, а в некоторых случаях — до 50% в различные послеоперационные сроки отмечают многие исследователи [4, 5].

    Однако, несмотря на все недостатки, синустрабекулэктомия (СТЭК) [13] и двухэтапная непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [10] продолжают оставаться «золотым» стандартом хирургического лечения глаукомы. Накоплен огромный опыт применения различных модифицированных технологий, устройств и способов пролонгации гипотензивного эффекта фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств (ФАВ) [5, 14, 20, 22, 27].

    В настоящее время все большее число исследователей обращаются к вопросу повышения эффективности ФАВ через понимание особенностей течения послеоперационного регенераторно-репаративного процесса в зоне операции и факторов, определяющих его продолжительность и последовательность на местном и системном уровнях [23, 24].

    Принятые к использованию в практике офтальмолога термины «гиперрубцевание», «неэффективность», «несостоятельность» путей оттока ВГЖ после ФАВ отражают уже исход вмешательства. Введение и разработка понятия синдрома «неадекватной репаративной регенерации» позволяет, на наш взгляд, своевременно диагностировать формирование несостоятельности путей оттока ВГЖ, а знание фаз процесса заживления — провести этиопатогенетические лечебные мероприятия и пролонгировать гипотензивный эффект фильтрующей операции [3, 17, 18].

    Цель

    Выявить предикторы развития и оценить клинические проявления синдрома «неадекватной» репаративной регенерации после фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств.

     Материал и методы

    На первом этапе проведен ретроспективный анализ 450 протоколов операций фильтрующего типа у пациентов с ПОУГ.

    Результаты ретроспективного анализа, представленного в табл. 1 и 2, выявили декомпенсацию ВГД в разные сроки послеоперационного периода в 98 случаях (21,7% от числа всех оперированных). В группе с декомпенсированным ВГД достоверно чаще встречались лица мужского пола (р=0,00001), в возрасте до 60 лет (р=0,01), с уровнем ВГД более 33 мм рт.ст. (р=0,05), на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (р=0,01) или осевой миопии (р=0,01). Выявленные признаки, ассоциированные с декомпенсированным ВГД на фоне неуспеха операции, с высокой долей вероятности могут быть отнесены к факторам риска неадекватного формирования путей оттока ВГЖ [4].

    На втором этапе под наблюдением находился 71 пациент с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), мужчины, возраст — от 53 до 61 года. Отбор пациентов проведен с учетом обнаруженных факторов риска неблагоприятного исхода операции. Всем пациентам по единой технологии выполнена двухэтапная непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) с лазерной гониопунктурой в сроки 1-2 мес. после операции [12]. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Microsoft Excel и STATISTICA с применением дескриптивного и многофакторного дискриминантного анализов.

    Результаты и обсуждение

    Определяющими критериями состоятельности путей оттока ВГЖ явились наличие сквозной (после лазерной десцеметогониопунктуры) внутренней фистулы и параметрический показатель высоты скана по данным УБМ-мониторинга, биомикроскопическая оценка фильтрационной подушки (ФП) и достигнутый в послеоперационном периоде уровень ВГД. Это позволило разделить пациентов на две группы: с адекватно сформированными (n=38) и несостоятельными (n=33) путями оттока ВГЖ.

    Сравнительная оценка офтальмологического и метаболического статуса в обнаруженных группах выявила предикторы и клинические признаки синдрома неадекватной репаративной регенерации и несостоятельности путей оттока ВГЖ как исхода ФАВ.

    На основании анализа исходных показателей структурно-функционального состояния зрительной системы и метаболического статуса определены признаки, достоверно дискриминирующие исследуемые группы (табл. 3, 4).

     Признаками, дифференцирующими локальный офтальмологический статус (табл. 3), явились исходный уровень ВГД выше 35 мм рт.ст. (р=0,01), 2 и 3 степень инволюционных дистрофических изменений радужной оболочки (р=0,05), «субнормальный характер» электроретинограммы (ЭРГ), что можно ассоциировать с микроциркуляторными расстройствами и повышенной проницаемостью гематоофтальмического барьера [11].

    Сравнительный анализ показателей соматического статуса обнаружил повышенный уровень палочкоядерных нейтрофилов (р=0,05), триацилглицеролов (р=0,03), холестерола липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) (р=0,04), холестерола липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) (р=0,01), уровня С-реактивного белка (СРБ) (р=0,003), а также индекса атерогенности у пациентов с несостоятельностью путей оттока ВГЖ (табл. 4).

    Выявленные местные и системные изменения свидетельствуют о наличии у пациентов второй группы исходной системной васкулопатии, генерализованной дисфункции эндотелия, циркуляторной гипоксии как факторов, определяющих метаболические расстройства и дистрофические процессы в тканях [7, 8, 11]. Дислипопротеинемия и повышенный уровень СРБ в «субклиническом интервале», являясь маркерами эндогенного воспаления, активируют в тканях окислительные процессы, индукцию цитокинов и факторов роста, стимулирующих образование грануляционной ткани. Все это оказывает влияние на течение регенераторно-репаративного процесса, изменение длительности и последовательности его фаз [6, 9].

    С целью всесторонней оценки всего набора признаков проведен дискриминантный анализ. Уравнение канонической величины (К_1-2) выявило наиболее информативные различительные признаки между группами пациентов с адекватной репаративной регенерацией (группа 1) и гиперрубцеванием (группа 2) путей оттока в зоне ФАВ: К _1-2=– 1,46 — 0,45×СРБ — 0,13×ВГД + 3,18×ЛПОНП + 0,22×b Волна + 1,28×ХР — 0,23×п/я + 0,88×рад — 0,04×ФСГ — 0,27×ХС — 0,17×ДГЭА (Р=0,001), где: СРБ — С-реактивный белок; ВГД — исходный уровень ВГД до операции; ЛПОНП — ХС ЛПОНП; b-волна — амплитуда волны b до операции; ХР — толщина хрусталика; п/я — палочко-ядерные нейтрофилы; рад — стадия инволюционных изменений радужки; ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ХС — холестерол; ДГЭА — дегидроэпиандростерон. Величина Mahalanobis (D²)=5,86 (р=0,001).

    Классификационная матрица представлена в виде наглядного графика (рис. 1). В первую группу правильно отнесены 94,7% прооперированных, во вторую — 87,8%. Суммарный показатель правильности (безошибочности) распределения пациентов по результатам УБМ-мониторинга составил 91,54%, что является высоким значением дифференциации групп.

     Таким образом, исходный уровень ВГД, степень инволюционных изменений иридоцилиарной зоны, «субнормальный» показатель ЭРГ и комплекс некоторых исходных показателей гомеостаза (уровень палочкоядерных нейтрофилов, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, холестерола, СРБ, ФСГ и ДГЭА) могут с высокой долей вероятности рассматриваться в качестве предикторов, определяющих особенности течения регенераторно-репаративного процесса после АГО [4].

    По данным литературы, сценарий заживления определяет первичный сосудистый ответ, выброс пула лейкоцитов, медиаторов воспаления, и факторов роста, таких как TGFβ (трансформирующий фактор роста β), PDGF (тромбоцитарный), IGF (инсулиноподобный), VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) [15, 16, 25].

    В свою очередь первичный сосудистый ответ обусловлен многими составляющими, в том числе обнаруженными в ходе исследования факторами риска. Кроме того, генерация местных факторов роста обусловлена действием центральных регуляторных механизмов и стресслимитирующих систем [2, 6]. Если действие последних и генерация местных факторов роста сбалансированы, то в норме в фазе ремодуляции процесса заживления (в среднем на 25 сутки послеоперационного периода) происходит апоптоз фибробластов, созревание коллагена и адекватное формирование путей оттока ВГЖ [21, 24] (рис. 2).

    Клинически формируется классическая ФП, состоятельные пути оттока ВГЖ по УБМ и послеоперационная компенсация ВГД (рис. 3а, б).

    Однако каскад фаз процесса заживления зачастую не последователен, чреват развитием обратных связей (рис. 2), когда, вероятно, вследствие избыточной генерации факторов роста формируется патологическая ФП с элементами отека, выраженной сосудистой инъекцией, тенденцией к отграничению, а также общей ирритации и декомпенсации ВГД (рис. 4а, б). Подобная клиническая картина всегда предваряет неблагоприятный исход вмешательства.

    В рутинной практике подобная симптоматика отмечалась нами у 67% пациентов после ФАВ, однако комплекс реабилитационных мероприятий позволил снизить неуспех вмешательства до 16,5% случаев в сроки 5-летнего наблюдения.

    Кроме того, полученные данные и клинический опыт явились предпосылкой для выделения данного состояния из общего понятия «несостоятельность путей оттока ВГЖ» и характеристики его как синдрома «неадекватной репаративной регенерации».

    Таким образом, знание фаз и временных характеристик процесса заживления (рис. 2), а также этиопатогенетические подходы в лечении — применение ингибиторов каскада воспалительных реакций [22, 27], модуляторов заживления, ингибиторов ангиогенеза [18, 19, 26], протеолитиков, лазерных манипуляций, нидлинга фильтрационной подушки — позволяют управлять этим процессом, оптимизируя морфогенез путей оттока ВГЖ и сводя к минимуму неуспех фистулизирующих вмешательств.

    Выводы

    1. Предикторами несостоятельности путей оттока ВГЖ являются местные и системные метаболические нарушения.

    2. Критериями синдрома неадекватной репаративной регенерации являются выраженная экссудативная реакция фазы воспаления, признаки активного компенсаторного ангиогенеза и фиброплазии, проявляющиеся дисфункцией ФП в раннем послеоперационном периоде и пролонгированием фазы ремодуляции рубца, диагностируемые в процессе динамического мониторинга даже при послеоперационной норме ВГД.

    3. Своевременная диагностика клинических проявлений указанного синдрома и управление процессом заживления позволяют оптимизировать морфогенез путей оттока ВГЖ и повысить эффективность хирургических вмешательств при глаукоме.

    Волкова Н.В., Щуко А.Г., Малышева Ю.В., Юрьева Т.Н. Неадекватная репаративная регенерация в фистулизирующей хирургии глаукомы // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С.60-66.

    Поступила 03.02.2014