Некоторые аспекты ранней витреальной хирургии при активной ретинопатии недоношенных

    В Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» накоплен огромный опыт работы с детьми с активной ретинопатией недоношенных (РН) [6, 9, 11]. Наряду с ранним лазерным лечением активной РН, активно применяются методики ранней витреоретинальной хирургии [1–5, 7, 8, 10].

    Цель

    Оценить эффективность и безопасность проведения витреоретинальной хирургии как первичного этапа лечения активной ретинопатии недоношенных и в случаях прогрессирования заболевания после лазеркоагуляции сетчатки.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 138 детей (198 глаз) с активной РН. Пациенты были условно разделены на 3 группы: 1-я группа – 66 детей (87 глаз) с задней агрессивной РН на стадии манифестации и неблагоприятным типом течения 3-й стадии РН, которым была проведена ранняя первичная витрэктомия (гестационный возраст при рождении – 25–29 недель, ПКВ на момент витрэктомии 39–41 неделя); 2-я группа – 45 детей (69 глаз) с задней агрессивной РН и неблагоприятным типом течения 3-й стадии РН, которым была проведена ранняя витрэктомия через 2–3 недели после лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) в связи с прогрессированием заболевания (гестационный возраст при рождении – 23–30 недель, ПКВ на момент ЛКС – 33–36 недель, ПКВ на момент витрэктомии – 36–39 недель); 3-я группа – 27 детей (42 глаза) с 4 стадией РН, которым витрэктомия в связи с прогрессированием РН после ЛКС выполнена в более поздние сроки (через 10–12 недель) (гестационный возраст при рождении – 24–29 недель, ПКВ на момент ЛКС – 33–36 недель, ПКВ на момент витрэктомии – 44–46 недель).

    Всем пациентам была проведена стандартная 3-портовая транссклеральная 27-G ленссберегающая витрэктомия.

    Результаты и обсуждение

    За последние 3 года в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» выполнены 282 транспупиллярные ЛКС и 198 витреоретинальных вмешательств при активных стадиях РН. Прослеживается уменьшение количества ЛКС в связи с освоением данного метода в регионах. Количество витрэктомий возрастает, что говорит об утяжелении данной патологии, выхаживании детей с низкой и экстремально низкой массой тела, увеличении количества тяжелых форм РН.

    В ходе проведения первичной витрэктомии у пациентов 1-й группы не было ни одного случая ятрогенного повреждения сетчатки и использования силиконовой тампонады.

    Нами были определены преимущества первичной витрэктомии в условиях отсутствия ранее проведенной ЛКС: возможность удаления фиброваскулярной ткани единым блоком, одномоментное проведение эндолазерной коагуляции сетчатки, минимальный риск возникновения ятрогенных разрывов сетчатки.

    Раннее проведенное лазерное лечение (2-я группа) добавляет ряд осложняющих факторов при проведении витрэктомии. Активизация патологического процесса усиливает риск геморрагических осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Несмотря на тщательно проведенное хирургическое вмешательство, остаются участки фиброваскулярной ткани, плотно срощенные с сетчаткой, сокращение которых в позднем периоде вызывает тракции сетчатки, с высокой вероятностью разрыва и отслойки. В 5 случаях (7,2%) хирургическое лечение было завершено силиконовой тампонадой.

    Самые сложные – пациенты 3-й группы. Как правило, у них 4б стадия РН или незакрытая воронка. Ранее проведенная ЛКС активизирует мощные пролиферативные процессы, поэтому оперативное лечение, как при рубцовой стадии, проводить невозможно.

    Сложности поздней витрэктомии при прогрессировании РН после ЛКС: грубое разрастание фиброваскулярной ткани с плотным сращением с сетчаткой, разрывы сетчатки по границе аваскулярной коагулированной сетчатки и васкуляризированной.

    В послеоперационном периоде результаты витрэктомии оценивались по анатомическому прилеганию сетчатки. Через 3 месяца полное интраоперационное удаление патологически измененного стекловидного тела в 1-й группе привело к полному прилеганию сетчатки в подавляющем проценте случаев.

    Через год после хирургического лечения в 1-й и 2-й группах отмечены благоприятные анатомические результаты, однако дистрофические изменения сетчатки и нарушение хода сосудистых аркад во 2-й группе носили более выраженный характер. Поздняя витрэктомия (3-я группа) характеризуется большим процентом осложнений и неуспехом в плане анатомического прилежания.

    Вывод

    Ранняя витрэктомия у детей с активными стадиями РН, как первичная, так и выполненная не позднее 2–3 недель после ранее проведенной транспупиллярной ЛКС в случаях прогрессирования, позволяет в ходе одного вмешательства устранить витреоретинальные тракции, удалить фиброваскулярную ткань, провести дозированную эндолазерную коагуляцию сетчатки, что создает условия для стабилизации патологического процесса, формирования правильного витреоретинального интерфейса и развития зрительных функций.

    При тяжелом течении активной РН с наличием выраженной фиброваскулярной пролиферации, когда лазеркоагуляция сетчатки не была проведена в оптимальные сроки, патологический процесс продолжает прогрессировать с развитием далекозашедших стадий и неблагоприятным прогнозом после витреоретинальной хирургии.