Некоторые особенности экстрахрусталиковой аккомодации в условиях горизонтальных конвергентных и дивергентных напряжений

    

    Актуальность

    Аккомодация как способность глаза к четкому видению разноудаленных зрительных стимулов за счет изменения рефракции имеет важное медико-социальное значение. Это связано с тем, что аккомодация является одним из главных регуляторов рефрактогенеза, а ее расстройства, по всей видимости, ведут к развитию приобретенной миопии. Более того, ухудшение аккомодации способствует развитию профессиональных офтальмопатий, раннему проявлению пресбиопии и развитию сенильных заболеваний глаз.

    В настоящее время считается общепризнанным, что основными звеньями аккомодации являются хрусталик, его связочный аппарат, цилиарная мышца (ЦМ) и хориоидея, осуществляющие процесс хрусталиковой аккомодации. Помимо наличия хрусталиковой аккомодации, высказываются мнения о существовании еще и экстрахрусталиковой (экстраокулярной) аккомодации. Предполагаемым механизмом экстрахрусталиковой аккомодации является изменение геометрии глазного яблока в результате избыточного тонуса или рассогласованного сокращения экстраокулярных мышц, неравномерно сжимающих глазное яблоко при его повороте, что приводит к деформации глазного яблока и к увеличению длины его переднезадней оси [1].

    Поскольку аккомодационно-вергенционные напряжения при работе в режиме близкого зрения определенно способны вызывать временное конвергентное удлинение ПЗО глазного яблока, то обратные им аккомодационно- дивергенционные усилия при переводе взгляда из близи вдаль могут способствовать восстановлению естественной исходной конфигурации глазного яблока, свойственной установке взора для дали без напряжения аккомодации.

    Однако регулярно повторяющиеся периоды продольной деформации глазного яблока могут стимулировать как избыточной рост глазного яблока, так и в результате накопления деформационных следовых реакций в склере привести к растяжению ослабленных оболочек глазного яблока. Важным условием для ухудшения биомеханических свойств склеры является развитие хронического зрительного утомления (ХЗУ), которое, как известно, предшествует и сопровождает прогрессирование приобретенной миопии [2]. Более того, в физиологии хроническое утомление или состояние дизадаптации рассматривается как переходное звено от здоровья к болезни [3]. Поэтому вполне очевидно, что аккомодационно-вергенционные напряжения цилиарной и глазодвигательной мышц, оказывающие выраженное влияние на морфофункциональное состояние основных структур, составляющих адаптивный ресурс зрительной системы (ЗС), могут иметь важное значение в процессе рефрактогенеза современного человека. Однако до настоящего времени как механизмы ухудшения биомеханических свойств склеры в результате зрительных нагрузок, так и возможности консервативного улучшения упруго-эластических свойств склеры остаются недостаточно изученными.

    Среди способов профилактического лечения приобретенной миопии (ПМ) своей патогенетической ориентированностью привлекают внимание результаты применения оптико-рефлекторных упражнений с использованием оптических тренажеров «Зеница» и аппаратов серии «Визотроник». В частности, после проведенных курсов лечения, увеличиваются адаптивные возможности ЗС, а также, возможно, повышаются упруго-эластические свойства склеры и увеличивается толщина сосудистой оболочки [4]. Основной механизм действия оптических тренажеров заключается в реализации эффектов дивергентно-циклодамической аккомодации, вызываемых призматическими и сферопризматическими линзами [5].

    Поэтому изучение особенностей экстрахрусталиковой (экстраокулярной) аккомодации, возникающей при воздействии напряжения отдельных групп экстраокулярных глазодвигательных мышц, под давлением которых происходит изменение конфигурации глазного яблока и рефракции глаза важно для понимания процесса рефрактогенеза современного человека. Новые представления об особенностях экстраокулярной аккомодации расширяют возможности офтальмологов при разработке эффективных патогенетически ориентированных способов профилактики и лечения рефракционной патологии органа зрения.

    Цель

    Изучить особенности экстрахрусталиковой аккомодации в условиях горизонтальных конвергентных и дивергентных напряжений.

    Материал и методы

    В исследованиях, посвященных изучению особенностей экстрахрусталиковой (экстраокулярной) аккомодации при горизонтальных вергентных напряжениях приняли участие 25 студентов (50 глаз) с миопией слабой степени, возраст которых в среднем составил 21,7 лет. Среди них было 18 девушек и 7 юношей. Величина рефракции, определенная субъективным способом, составила в среднем (-)1,5 дптр.

    С целью оценки особенностей экстрахрусталиковых аккомодационных возможностей зрительной системы производилось определение бинокулярной устойчивости зрительного восприятия (УЗВ) к гиперметропическому ретинальному дефокусу (ГРД).

    Для проведения исследований были созданы оптические системы, позволяющие моделировать разнонаправленные вергентные движения путем помещения в рамки универсальной оправы пар призматических линз силой 2,0 дптр. Контрольная авергентная оптическая система, используемая как модель сравнения, призматических линз не имела. Сравнительные исследования УЗВ к ГРД проводились в условиях полной коррекции миопии при отсутствии любых вергентных напряжений.

    Исследование конвергенционных аккомодационных возможностей проводилось с применением оптической системы, в которой пара призматических линз располагалась горизонтально основаниями по направлению к виску.

    Изучение УЗВ к ГРД в условиях дивергенционных напряжений производилось с применением оптической системы, пары призматических линз которой в рамках оправы располагались горизонтально основанием по направлению друг к другу.

    Все исследования экстраокулярной аккомодации методом определения устойчивости зрительного восприятия к ГРД проводились в режиме дальнего зрения на оптических моделях: а) при отсутствии любых вергентных напряжений; в) при наличии конвергентных напряжений и c) при наличии дивергентных напряжений.

    Для определения бинокулярной устойчивости зрительного восприятия после коррекции миопии и дополнительного включения призматического компонента в конвергентную и дивергентную оптические модели, последовательно помещали в рамки оправы сферические отрицательные линзы с шагом (-)1,0 дптр. С каждой из дефокусирующих линз проверялось зрительное разрешение (бинокулярная острота зрения, выраженная в процентах).

    Полученные показатели зрительного разрешения (ЗР) фиксировали, усредняли и строили графики, отражающие результаты динамики бинокулярной устойчивости зрительного восприятия к ГРД. Определение и регистрация величины ЗР с каждой из дефокусирующих линз заканчивались при достижении 10 % уровня. Полученные аккомодационные кривые объединены и представлены на общем графике (рис. 1). Совмещение графиков в одной системе координат наглядно показывает значение экстраокулярной аккомодации в различных режимах зрительной работы.

    Результаты и обсуждение

    Сравнение различных видов аккомодационных кривых производилось по характеру их формы и темпу снижения ЗР при увеличении оптической силы гиперметропического ретинального дефокуса.

    Аккомодационная авергентная кривая «a», характеризующая УЗВ к гиперметропическому ретинальному дефокусу в условиях режима дальнего зрения была получена при дефокусировке без применения вергентных напряжений. Данная аккомодационная кривая, отражающая возможности только хрусталиковой аккомодации служит контролем для сравнения с аккомодационными кривыми, полученными в условиях вергентных напряжений.

    Контрольная кривая «а», имеющая умеренно вогнутую форму, характеризуется плавным равномерным снижением показателей ЗР и достигает 10%-го уровня при ГРД равном (-)11,0 дптр. При этом суммарная величина ЗР составила 564 %.

    Аккомодационная конвергентная кривая «b», полученная при дефокусировке в режиме дальнего зрения в условиях горизонтальных конвергентных напряжений имеет слабовогнутую форму. Однако на уровне ГРД, равном (-)7,0 дптр, вероятно, из-за рассогласованного сокращения экстраокулярных мышц, приобретает неровный скачкообразный характер с образованием пиков и впадин. Величина ЗР достигает 10%-го уровня при ГРД равном (-)19,0 дптр. Суммарная величина ЗР составила 989 %.

    Аккомодационная кривая «с», полученная в результате исследований в режиме дальнего зрения при наличии дивергентных напряжений имеет более выраженную вогнутую форму и скачкообразный характер, чем предыдущие кривые «а» и «b». При этом, как и кривая «b» достигает 10%-й величины ЗР при дефокусе (-)19,0 дптр. Суммарная величина ЗР составила 988 %.

    Таким образом, аккомодационные возможности ЗС за счет экстраокулярной аккомодации в условиях горизонтальной конвергенции и дивергенции возросли в 1,75 раза, что в конечном итоге доказывает возможность изменения конфигурации (геометрии) глазного яблока под воздействием вергентных напряжений.

    Кроме того, на графике привлекает внимание точка пересечения всех аккомодационных кривых на уровне ГРД равном (-)3,0 дптр. Точка пересечения кривых, по нашему мнению, является узловой точкой, в которой выравниваются аккомодационные возможности глаз, а после её пересечения проявляются наиболее значимые особенности механизмов аккомодации при различных видах вергентных нагрузок.

    В этой связи наибольший интерес представляет дивергентная аккомодационная кривая «с», имеющая выраженное вогнутое начало графика, вызванное гиперметропической дефокусировкой в пределах 2,0–7,0 дптр. Повышенное внимание к данному участку кривой «с» вызвано тем, что устойчивость зрительного восприятия оказалась здесь на 15 % ниже, чем на кривой «а» и на 45 % меньше, чем на кривой «b». Отмеченная особенность указывает на реальную возможность увеличения поперечного диаметра глазного яблока за счет его деформации, вызванной давлением на склеру дивергирующей группой мышц. Истинные размеры временного дивергентного удлинения поперечного диаметра глазного яблока могут быть более значительными, однако скрытыми на графике за счет проявлений эффектов дивергентной дезаккомодации. Как известно, эффекты дивергентной дезаккомодации успешно применяются для лечения спазма аккомодации при ложной близорукости, сопровождаются релаксацией ЦМ и повышением аккомодации вдаль, что положительно отражается на показателях УЗВ [5].

    Таким образом, результаты исследований указывают на возможность изменения конфигурации глазного яблока как в продольном направлении, так и в поперечном за счет экстраокулярной аккомодации, вызываемой конвергентными и дивергентными напряжениями.

    Установленные механизмы экстрахрусталиковой аккомодации могут иметь не только теоретическое значение, но и представлять практический интерес при выборе методов профилактики и лечения приобретенной миопии. В частности, необходимо учитывать, что в условиях хронического зрительного утомления и ухудшения биомеханических свойств склеры возникают риски формирования остаточного деформационного структурного следа и развития осевой миопии. С другой стороны, не исключается и возможность того, что адекватные уровню адаптивного ресурса зрительной системы, вергентные напряжения могут способствовать его повышению, в том числе и улучшению упруго-эластических свойств склеры за счет эффекта структурного ремоделирования, вызываемого физическими оптико-рефлекторными упражнениями.

    Заключение

    Применение пар призматических линз, основания которых расположены в рамках оправы по направлению к виску, либо основаниями по направлению друг к другу, позволяют создать рабочую оптическую модель для изучения особенностей и механизмов действия экстрахрусталиковой аккомодации.

    Горизонтальные конвергентные и дивергентные движения стимулируют сочетанную хрусталиковую и экстрахрусталиковую аккомодацию, вызываемую давлением глазодвигательных мышц, ведущим к деформации глазного яблока и, как следствие, к временному удлинению продольной оси глазного яблока.

    С определенной долей осторожности можно также предположить, что умеренные горизонтальные дивергентные напряжения могут вызывать и временное увеличение поперечного диаметра глазного яблока.

    Временные вергентные изменения конфигурации глазного яблока, вероятно, способны стимулировать как повышение биомеханических показателей склеры, так и при недостаточности адаптивного ресурса зрительной системы способствовать ускоренному росту глазного яблока и его растяжению. Поэтому изучение особенностей экстраокулярной аккомодации, оказывающей серьезное влияние на процесс рефрактогенеза, требует дальнейших исследований, поскольку имеет серьезные перспективы для разработки эффективных методов профилактики и лечения приобретенной миопии.