Некоторые особенности факоэмульсификации катаракты после термокератокоагуляции (клинические случаи)

     Развитие рефракционного направления в хирургии роговицы в 90-е гг. прошлого века привело к разработке и внедрению в практику методики термокератокоагуляции (ТКК) для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма [1]. Принцип операции заключался в термическом многоточечном воздействии на периферические отделы роговицы, что увеличивало кривизну роговицы в центральных отделах и усиливало рефракцию. Оперативное вмешательство выполнялось путем нанесения несквозных коагулятов при помощи специально разработанных устройств, имеющих выдвигающийся на заданную глубину и время игольчатый рабочий наконечник, нагреваемый до определенной температуры. Репарационные процессы в послеоперационном периоде приводили к образованию рубцов на месте коагулятов [2]. Биомикроскопически рубцы, как правило, имели форму округлой воронки с нечеткими ворсинчатыми контурами, заполненной конусообразной эпителиальной пробкой, в ряде случаев с включениями.

    В настоящее время возросла обращаемость по поводу возрастной катаракты пациентов, которым ранее была выполнена ТКК, и, несмотря на то, что операция не выполнялась в массовом порядке, такие пациенты встречаются в практике офтальмологов. Особенности состояния глаз у этой группы больных требуют индивидуального подхода при проведении факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) с учётом измененных биомеханических и оптических свойств роговицы.

    Цель

    Оценить особенности факоэмульсификации катаракты у пациентов после перенесенной ранее ТКК на основе клинических случаев.

    Материал и методы

    Нами были обследованы и прооперированы по поводу возрастной катаракты на обоих глазах пациентка Г., 71 год, и пациент H., 72 года, у которых с момента проведения ТКК прошло 24 и 23 года соответственно. Выполняли традиционное предоперационное обследование: визометрию, рефрактометрию, кератометрию и биометрию по данным «IOL-Master» с использованием встроенного программного обеспечения для расчета ИОЛ по формуле Holladay I, тонометрию, исследование полей зрения, биомикроскопию и офтальмоскопию. Из дополнительных методик применяли эндотелиальную микроскопию на аппарате «Tomey EM 3000». Факоэмульсификацию катаракты проводили на аппарате Stellaris (Bausch&Lomb, США).

    Проведен ретроспективный анализ исходных (до ТКК) аналогичных показателей прооперированных пациентов.

    Пациентка Г., 71 год, обратилась с жалобами на снижение зрения обоих глаз, на которых в 1992 г. выполнена ТКК по поводу гиперметропии, сложного гиперметропического астигматизма обоих глаз, амблиопии слабой степени левого глаза (табл. 1, 2).

     При биомикроскопии на роговице правого глаза визуализируются восемь, а на роговице левого глаза – десять расположенных по меридианам лучевых дискретных рубцов после ТКК, глубина передней камеры обоих глаз мельче средней, радужки ригидные, зрачки круглой формы, плотность хрусталиков по Буратто III степени. Глазное дно – ангиосклероз сетчатки, умеренный флер.

    При эндотелиальной микроскопии обнаружены выраженный полимегатизм, умеренный плеоморфизм, множественные мелкие dark zones, больше слева, поверхность эндотелия неровная, бугристая, плотность эндотелиальных клеток на правом глазу составила 2078 кл/мм²; на левом – 1977 кл/мм².

    Установлен диагноз: OU – старческая ядерная катаракта, состояние после термокератокоагуляции, низкая плотность эндотелия роговицы. OD – гиперметропия слабой степени, OS – гиперметропия средней степени, амблиопия слабой степени.

    Больной на обоих глазах проведена ФЭК с имплантацией складывающихся интраокулярных линз «Seelens» (Hanita, Израиль).

    Техника операции. ФЭК выполняли после эпибульбарной и субтеноновой анестезии по стандартной технологии с формированием парацентезов роговицы шириной 1,2 мм на 3 и 9 часах и основным тоннельным разрезом роговицы шириной 2,2 мм на 11 часах с расположением тоннеля и парацентезов между лучами после ТКК. Расстояние между тоннелем и рубцами составляло 0,3-0,4 мм. Переднюю камеру заполняли когезивно-адгезивным вискоэластиком «DisoVisc», передний капсулорексис выполняли по пинцетной методике. После гидродиссекции и делинеации удаляли ядро хрусталика по методике «бури-ломай» в режиме ультразвука Wave. Слева средняя арифметическая мощность ультразвука составила 12,9%, время работы 95 секунд; справа – 10,1% и 54 секунды соответственно.

    На левом глазу в процессе удаления ядра сформировался самопроизвольный поверхностный разрыв стромы роговицы неправильной формы, соединивший тоннель и близлежащий рубец после ТКК с расслоением ткани, однако это не повлияло на ход операции, так как передняя камера оставалась стабильной на всем протяжении операции. Имплантация ИОЛ через стандартный инжектор Hanita затруднений не вызвала.

    Пациент Н., 72 года, обратился с жалобами на низкое зрение обоих глаз, на которых в 1993 г. выполнена ТКК по поводу гиперметропии средней степени, сложного гиперметропического астигматизма слабой степени (табл. 3, 4).

    При биомикроскопии на роговицах обоих глаз имелись восемь расположенных по меридианам, лучевых дискретных рубцов после ТКК. В центральных зонах рубцов под эпителием находились включения в виде грубых бляшек белого цвета по всей поверхности роговицы. Глубина передней камеры обоих глаз мельче средней, радужки ригидные, зрачки круглой формы, плотность хрусталиков по Буратто IV степени. Глазное дно не офтальмоскопируется.

     При эндотелиальной микроскопии выявлены умеренный полимегатизм, умеренный плеоморфизм, плотность эндотелиальных клеток справа составила 2179 кл/мм²; слева – 1960 кл/мм².

    Установлен диагноз: OU – старческая ядерная катаракта, состояние после ТКК, низкая плотность эндотелия роговицы.

    Больному проведена ФЭК обоих глаз с имплантацией складывающихся интраокулярных линз модели «570С» (Rayner, Великобритания).

    Техника операции аналогична описанной выше. Расстояние между тоннелем и рубцами составляло 0,4-0,5 мм. На правом глазу на этапе ирригации-аспирации сформировался ложный ход ирригационной жидкости в слоях роговицы, соединивший парацентез с соседним рубцом после ТКК, при этом эпителиальная пробка, заполнявшая рубец, отделилась от подлежащих тканей и была утеряна. Истечение ирригационного раствора через ложный ход и лишенный пробки рубец привело к нестабильности передней камеры, попытка гидратации парацентеза в конце операции оказалась безуспешной, так как ригидные края, сформировавшиеся на месте рубца, не спадались. Ввиду невозможности герметизации парацентеза традиционным путем, было принято решение о шовной узловой герметизации нейлоном 10/0. При затягивании шва отмечались определенные технические трудности: для достаточного сближения краев раны потребовались дополнительные усилия, что привело к деформации роговицы и формированию индуцированного астигматизма.

    Результаты и обсуждение

    Послеоперационный период у пациентки Г. протекал без особенностей: роговица обоих глаз прозрачная, передние камеры средней глубины, радужки спокойны, ИОЛ занимает правильное положение в капсульном мешке. У пациента Н. на правом глазу отмечался умеренный десцеметит, отек и складки роговицы в зоне тоннеля и ушитого парацентеза, в остальном без особенностей. Оба пациента выписаны на амбулаторное долечивание на 4 сутки после операции. Снятие швов выполнено через 6 мес. после операции. Итоговая послеоперационная рефракция по сфероэквиваленту была близка к эмметропии и обеспечивала высокую остроту зрения.

    В литературе описаны случаи расхождения рубцов во время факоэмульсификации катаракты после предшествующей радиальной кератотомии [3, 4]. В описанных нами случаях демонстрируется аналогичное осложнение после ТКК, приводящее к несостоятельности тоннеля для факоэмульсификации или парацентеза вследствие ригидности и снижения прочности роговичных тканей в зоне рубцов, усложняющее ход операции, требующее дополнительных манипуляций, наложения швов.

    Таким образом, необходимо учитывать особенности состояния роговицы после ТКК и предпринимать меры для снижения частоты операционных осложнений: в ходе операции применять высококачественные вискоэластики, низкоэнергетические режимы работы ультразвука, технику механофрагментации ядра, малые скорости потока для снижения травмы морфологически изменённого эндотелия, имеющего низкую плотность. Требуется дополнительное изучение проблемы в связи малым количеством наблюдений.

    Выводы

    1. Для предотвращения расхождения роговичных рубцов следует выбирать зону с максимально возможным расстояние между тоннелем, парацентезами и рубцами после ТКК (не менее 0,5 мм), при невозможности соблюдения данного условия применять склеральный доступ.

    2. Применение для расчета ИОЛ формулы Holladay I позволяет достичь удовлетворительных рефракционных результатов у пациентов после перенесенной термокератокоагуляции.