Необходимость создания офтальмологических кабинетов по динамическому мониторингу пациентов с возрастной макулярной дегенерацией после курсов консервативной терапии

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны сетчатки (макулы), приводящее к значительному снижению зрения и инвалидности в зрелом возрасте.

    В экономически развитых странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди населения старше 65 лет. В настоящее время в мире насчитывается приблизительно 64 млн. больных с ВМД, к 2020 г. ожидается увеличение до 196 млн., к 2040 – 288 млн. пациентов. Последние годы увеличивается продолжительность жизни населения, что неизбежно вызовет рост распространенности ВМД.

    По статистике ВОЗ, у 15-35% людей в возрасте свыше 50 лет развивается ВМД, из их числа примерно у 10% – наиболее опасная в плане снижения центрального зрения влажная форма ВМД, приво дящая к быстрому снижению зрительных функций и соответственно качества жизни.

    В Хабаровском крае проживает 1328,3 тыс. человек. В их структуре лиц пенсионного возраста – 305,1 тыс., что составляет 22,97%. Десятую часть этой совокупности составляют приблизительно 860-950 человек, у которых согласно статистике возможно развитие влажной формы ВМД.

    Для своевременной диагностики ВМД у пациентов среднего и пожилого возрастов, а также для ее диспансерного наблюдения, помимо рутинных методов обследования, необходимо использовать достижения высоких технологий, например, флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ), оптическую когерентную ангиографию (ОКТ), ангио-ОКТ.

    Золотым стандартом лечения влажной формы ВМД являются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза. Первичный курс по стандартному протоколу составляет три интравитреальные инъекции с интервалом в 1 месяц. Затем препарат вводится по показаниям (наличие остаточного отека / рецидив в макуле, выявляемый с помощью ОКТ) [1-3, 10, 13-17].

    В Хабаровском крае курсы интравитреального введения ингибиторов васкулогенеза при ВМД выполняются в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (ХФ) и в очень незначительных количествах в офтальмологическом отделении КГБУЗ «Городская клиническая больница №10» Министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Хабаровск) [4-9, 11, 12].

    В нашей клинике ежегодно увеличивается число выполненных инъекций. Так, если в 2017 году оно составило 996, то в 2018 оно повысилось до 1100, и их количество будет постоянно нарастать.

    Следует особо отметить, что в ХФ проходят лечение не только жители Хабаровского края, но всего Дальневосточного федерального округа. Из числа пролеченных инокраевые пациенты составили 26% в 2017 г. и 32% в 2018 г. Отмечается тенденция к увеличению инокраевых пациентов.

    Проблема состоит в том, что возрастающее с каждым годом число подобных пациентов после выполнения курса терапии требует их последующего динамического наблюдения. Необходимо проводить оценку эффективности лечения: в одних случаях одного курса вполне достаточно (примерно 29%), в других – необходимо выполнять дополнительные курсы (примерно 71%).

    В условиях ХФ это сделать затруднительно, т.к. потребность в данных процедурах увеличивается. В листе ожидания постоянно находится не менее 450-600 пациентов, причем их число растет, а не убывает.

    Но подобный динамический мониторинг состояния макулы после стандартного курса лечения возможен лишь в офтальмологических кабинетах, оснащенных определенным комплексом современного диагностического оборудования, в частности ОКТ, качественными офтальмоскопами, а также подготовленными в плане ретинологии офтальмологами.

    До сегодняшнего дня динамическое наблюдение пациентов с ВМД после курса интравитреальных инъекций вынуждены осуществлять врачи-офтальмологи отделения комплексно-реабилитационного лечения ХФ.

    Но, в связи с ограниченными по объему возможностями обследования и лечения пациентов с ВМД, в ХФ становится все более очевидным, что пролеченные пациенты должны однозначно наблюдаться вне ХФ. Иначе за счет них снизятся возможности выполнения лечения нуждающимся пациентам с ВМД, которые будут накапливаться в листе ожидания.

    В обычных офтальмологических кабинетах поликлиник динамическое наблюдение за состоянием макулы данных пациентов не может быть объективным и полноценным. Следовательно, будут иметь место случаи неконтролируемого прогрессирования отека макулы с падением остроты зрения.

    К настоящему времени в г. Хабаровске необходимым оборудованием располагают два диагностических центра: лечебно-диагностическое отделение (ЛДО) ХФ, а также КГБУЗ консультативно-диагностический центр «Вивея» Минздрава Хабаровского края. Соответственно в эти медицинские учреждения должны обращаться пролеченные пациенты. Но необходимо доукомплектовать их более современными моделями ОКТ.

    В ЛДО работают 3 врача-офтальмолога, которые могут осматривать до 50 человек в день.

    Консультативно-диагностический центр «Вивея» после доукомплектования более современным оборудованием и обучением на рабочем месте 2 офтальмологов в ХФ сможет осуществлять динамическое наблюдение пациентов с ВМД.

    В этих офтальмологических кабинетах должен не только происходить отбор пациентов и динамическое наблюдение за состоянием их глазного дна, но и проводится дифференциальная диагностика с другими заболеваниями макулярной зоны.

    В каждом из них необходимо продумать алгоритмы динамического наблюдения за пациентами, получившими стандартный минимум – 3 интраокулярные инъекции препарата, критерии стандартные – наличие отека макулы (по толщине фовеолярной зоны), динамика некорригируемой остроты зрения.

    Средняя периодичность посещений пациентом кабинета – 6 раз в год (от 3 до 12 в зависимости от состояния макулы). Даже при стабилизации процесса на глазном дне необходимо пожизненное наблюдение за этими пациентами.

    В случае сохранения или прогрессирования отека макулы пациенты будут качественно обследованы и, при необходимости, своевременно направлены на дополнительный курс интраокулярных инъекций.

    Краевой Фонд обязательного медицинского страхования имеет возможность финансирования данного вида деятельности консультативно-диагностическому центру «Вивея».

    Таким образом, не вызывает сомнений то, что организация квалифицированного динамического наблюдения за состоянием глаз пациентов с ВМД в подобных кабинетах позволит повысить качество лечения данной тяжелой патологии, своевременно выявлять случаи рецидива увеличения макулярного отека, отсутствие положительного ответа на интраокулярное введение препарата. Все это позволит повысить качество зрения и жизни населения Дальневосточного федерального округа. Кроме того, здесь возможно и первичное выявление пациентов с ВМД, нуждающихся в консервативном лечении.

    Руководителям городского и краевого отделов здравоохранения следует принять во внимание наши доводы и найти возможности для организации подобного вида медицинской помощи городским и краевым пациентам.