Необоснованная постановка диагноза «глаукома» и одномоментное назначение гипотензивной терапии

    Актуальность

    По данным Всемирной организации здравоохранения, число глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет. В Российской Федерации насчитывается около 1,2 млн больных глаукомой.

    Прогрессирующая глаукомная нейрооптикопатия приводит к потере трудоспособности и инвалидизации в 15–20 % в структуре офтальмопатологии.

    Доля глаукомы среди инвалидов по зрению в России составляет около 30 %. Самой частой является ее открытоугольная форма: от 70 до 85 % [1].

    Офтальмологи имеют большую настороженность в плане выявления глаукомы у пациентов старшей возрастной группы [2, 3].

    Зачастую выявленный однократно повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) влечет за собой немедленное назначение гипотензивного режима без исследования уровня ВГД в динамике, без уточнения наличия характерных признаков глаукомы, причем часто тонометрия проводится скрининговым методом пневмотонометрии.

    Подобных случаев, по нашему опыту, немало.

    Между тем такая тактика имеет целый ряд негативных последствий. Например, при назначении β-блокаторов у пациента развивается синдром «сухого глаза», ухудшается качество жизни, вплоть до возникновения системных тяжелых осложнений [4].

    Кроме того, неоправданное применение гипотензивного режима при отсутствии у пациента глаукомы способствует снижению трофики внутренних структур глаза, хрусталика из-за снижения продукции внутриглазной жидкости. Пациент вынужден нести дополнительные финансовые траты в связи с необходимостью приобретения гипотензивных препаратов. Наконец, самое главное – неопределенность с наличием или отсутствием глаукомы отнюдь не мотивирует офтальмолога подробно объяснять серьезность предполагаемого диагноза пациенту, а из этого вытекает необязательность соблюдения им постоянной гипотензивной терапии. В подобных случаях пациенты самовольно прекращают гипотензивный режим, что при наличии глаукомы чревато распадом зрительных функций.

    Таким образом, нарушается основной постулат медицины – назначать лечение необходимо, лишь полностью удостоверившись в наличии болезни.

    В нашей клинике большое значение придается проблеме диагностических ошибок при выставлении офтальмологических диагнозов на амбулаторном этапе [5–7].

    Ввиду этого мы решили исследовать проблему необоснованного выставления диагноза «глаукома» с назначением гипотензивного режима пациентам.

    Цель

    Исследование частоты случаев необоснованной постановки диагноза «глаукома» с назначением гипотензивного режима.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 30 пациентов (60 глаз). Их возраст варьировал от 45 до 55 лет (50).

    Мужчин было 14, женщин – 16. У всех пациентов имелся направительный диагноз «глаукома» с назначением гипотензивного режима.

    Пятнадцать пациентов соблюдали рекомендованный гипотензивный режим: 7 чел. – 2-кратные инстилляции 0,25 % р-ра тимолола; 3 пациента – 3-кратные инстилляции 2 % р-ра дорзоламида; 5 чел. – однократные инстилляции 0,005 % р-ра латанопроста. Длительность гипотензивного режима у этих пациентов варьировала от 2 недель до 2 лет.

    Остальные 15 пациентов отказались от рекомендованного им в поликлиниках гипотензивного режима.

    Проведено офтальмологическое обследование данных пациентов для выявления объективных признаков глаукомы либо ее исключения.

    Из анамнеза выяснялось наличие сопутствующих соматических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, а также применение препаратов, снижающих артериальное давление (группы β-блокаторов, мочегонные) [8].

    Всем проводилась визометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза с оценкой глубины передней камеры, ее равномерности, состояния пигментной каймы, формы зрачка, реакции его на свет, наличия псевдоэксфолиаций и т. д. Методом офтальмоскопии изучалось состояние диска зрительного нерва (ДЗН) (бесконтактные линзы 60–90 дптр). Оценивались наличие и размеры экскавации, состояние нейроретинального пояска, локализация сосудистого пучка.

    Всем пациентам первым этапом проводилась скрининговая периметрия в 81 точке для исключения нейроофтальмологической патологии, затем вторым этапом выполнялась компьютерная периметрия (Humphrey Visual Field Analyzer), пороговая программа Сentral 24-2, а также в сомнительных случаях коротковолновая SWAP периметрия [9–11].

    Уровень ВГД исследовался по Маклакову не менее 3–4 раз в утренние часы. Пациентам, у которых отсутствовали достоверные данные о наличии глаукомы, гипотензивный режим отменялся на 3 недели с повторной неоднократной тонометрией.

    Проводилось измерение толщины роговицы (методом пахиметрии).

    Результаты и обсуждение

    Максимально корригированная острота зрения у исследуемых пациентов варьировала от 0,8 до 1,0 (1,0). Центральная толщина роговицы во всех глазах была в пределах нормальных значений (от 500 до 570 мкм).

    Состояние структур переднего отрезка глаз во всех случаях было без особенностей, лишь у одного пациента на 2 глазах имелась субатрофия пигментной каймы и россыпь пигмента на передней поверхности радужки, на одном глазу имелись псевдоэксфолиаты по краю зрачка при офтальмоскопии с мидриазом.

    У остальных пациентов радужка была структурированной, пигментная кайма сохранной, форма зрачка круглая, реакция на свет – живая. Глубина передней камеры во всех глазах составляла в среднем 3 мм, была равномерной. Во всех глазах имел место умеренный факосклероз, у 6 пациентов имелись незначительные корковые помутнения по периферии хрусталика. При гониоскопии отмечалось открытие угла до III–IV степени, пигментация угла передней камеры в 48 глазах составляла 0–1, в 10 глазах – 2, лишь в 2 глазах – 3–4 с линией Сампаолези (пациент с псевдоэксфолиатами). У 4 пациентов на парных глазах выявлялась асимметрия пигментации угла передней камеры.

    В 12 глазах (6 пациентов) было выявлено наличие асимметрий: Э/Д парных глаз (увеличение Э/Д до 0,5–0,6 при 0,3–0,4 на парном); ширины и равномерности нейроретинального пояска, особенно в нижне-височном секторах. Кроме того, у них определялись глаукомные изменения по данным пороговой периметрии: MD < –6 дБ (при норме > –2 дБ), в сочетании со снижением светочувствительности в 12–18 точках ниже 5 % вероятности от нормы, либо в 5–9 точках ниже уровня 1 %. Все 6 пациентов соблюдали назначенный им ранее гипотензивный режим: простагландины – 4 чел.; β-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы – 2 чел. Ввиду этого в 12 глазах этих пациентов был подтвержден диагноз: первичная открытоугольная глаукома I–II А стадии.

    Всем 6 пациентам было рекомендовано продолжить ранее назначенный гипотензивный режим.

    У пациентов, которые применяли β-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы, согласно суточным измерениям ВГД выявились колебания с 18 до 23 мм рт. ст., поэтому препараты были заменены на аналоги простагландинов. После смены гипотензивного режима нам удалось нивелировать суточные колебания ВГД.

    У остальных 24 пациентов отсутствовали объективные признаки глаукомы: передний отрезок – умеренные возрастные изменения без признаков асимметрии, ДЗН – бледно-розовый, Э/Д не превышало 0,2–0,3, симметрично на обоих глазах, с сохранением нейроретинального пояска во всех секторах. По периметрии отсутствовали характерные глаукомные изменения. Поэтому диагноз «глаукома» у них не был верифицирован, соответственно, гипотензивный режим был отменен.

    Проведена утренняя тонометрия в течение 4–8 дней, не выявившая подъема ВГД выше 22 мм рт. ст.

    Данные пациенты были приглашены на контрольное измерение ВГД через 3 недели после отмены препаратов, при измерении уровень ВГД не превышал 20–22 мм рт. ст. по Маклакову, разница между парными глазами не превышала 2 мм рт. ст.

    Несмотря на отсутствие патогномоничных глаукомных изменений по данным проведенных исследований, этим 24 пациентам был рекомендован мониторинг уровня ВГД через 3–6 мес., проведение периметрии с применением пороговой программы Сentral 24–2 в динамике.

    Таким образом, в течение 2,5 лет нами выявлено 6 пациентов с необоснованно назначенным гипотензивным режимом без клинического обоснования диагноза «глаукома». У одного пациента имелась псевдоэксфолиативная II А глаукома обоих глаз, у 5 чел. было подтверждено наличие первичной открытоугольной I–II А глаукомы. Пациентам было рекомендовано продолжать гипотензивный режим, проводить периодическую метаболическую терапию.

    В заключение хотелось бы сказать, что категорически недопустимо назначать пациенту гипотензивный режим, не проведя комплексное обследование, направленное на выявление глаукомы. Пациент должен знать о наличии у него той или иной патологии, иметь представление о заболевании и возможных последствиях отсутствия гипотензивного лечения в виде необратимого слабовидения или слепоты.

    Выводы

    1. Среди обследованных нами пациентов диагноз «глаукома» и обоснованное назначение гипотензивных капель подтвердились у 6 человек (20 %), в остальных 80 % случаев объективных данных за наличие глаукомы и назначение гипотензивного режима не было.

    2. Акцент при постановке диагноза «глаукома» должен быть сделан на изменения ДЗН, данные пороговой периметрии и в последнюю очередь – на уровень ВГД.

    

    Сведения об авторах

    Удовиченко Екатерина Владимировна,врач-офтальмолог отделения комплексно-реабилитационного лечения Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава РФ

    Жиров Аркадий Леонидович, заведующий отделением диагностики, врач-офтальмолог Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава РФ

    Сорокин Евгений Леонидович, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава РФ, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава РФ

    Information about the authors

    Udovichenko Ekaterina Vladimirovna, ophthalmologist, Rehabilitation Treatment Department, Khabarovsk branch of the S.N. Fyodorov NMRC «MNTK «Eye Microsurgery» Russia,

    Zhirov Arkadiy Leonidovich, ophthalmologist, Head of the Diagnostic Department, Khabarovsk branch of the S.N. Fyodorov NMRC «MNTK «Eye Microsurgery»

    Sorokin Evgeniy Leonidovich,Doct. Sc. (Med), Prof., Deputy Director for Scientific Work, Khabarovsk branch of the S.N. Fyodorov NMRC «MNTK «Eye Microsurgery», Prof. of the Department of General and Clinical Surgery, the Far Eastern State Medical University, Khabarovsk