Неоваскуляризация при хронической центральной серозной хориоретинопатии: краткосрочные результаты фотодинамической терапии с хлорином е6

    Актуальность.

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) – распространенное заболевание, связанное с существенным снижением зрения. В его основе лежит дисфункция комплекса «ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) – хориоидея» [2, 10]. По своему течению ЦСХ подразделяется на острую и хроническую формы. На современном этапе постановка диагноза острой формы ЦСХ в большинстве случаев не представляет трудностей, в то время как хроническая форма заболевания требует проведения более расширенной диагностики. Диагноз хронической ЦСХ основывается не только на длительности течения патологического процесса, но в большей степени на поражении пигментного эпителия сетчатки, что подтверждается, помимо офтальмоскопии, данными ангиографии глазного дна и аутофлюоресценции в различных спектрах. По своему течению именно хроническая форма центральной серозной хориоретинопатии довольно часто осложняется развитием скрытой субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) [10]. По последним данным частота выявления СНМ при ЦСХ достигает 25% случаев, что, в первую очередь, связано с повышением уровня диагностического оборудования [9]. Внедрение в клиническую практику оптической когерентной томографии в ангиорежиме (ОКТ-А) вносит существенный вклад в выявление скрытой СНМ. В сочетании с базовыми методами, такими как аутофлюоресценция, флюоресцеиновая ангиграфия (ФАГ), ангиография с индоцианин зеленым (ИЦЗА), оптическая когерентная томография (ОКТ) с углубленным изображением, компьютерной микропериметрией, ОКТ-А представляет собой комплекс мильтимодальной диагностики, необходимый для выявления и мониторинга скрытой СНМ при хронической ЦСХ.

    К современным методам лечения хронической ЦСХ относят микроимпульсное лазерное воздействие, показавшее свою высокую эффективность в плане прилегания отслойки нейро- и пигментного эпителия и повышения зрительных функций [3, 4]. Однако при наличии скрытой неоваскуляризации эффективность данного метода снижается. По данным исследований, антиангиогенная интравитреальная фармакотерапия также демонстрирует более низкие результаты в сравнении с классической неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией [7, 8]. Фотодинамическая терапия (ФДТ) с сенсибилизатором Вертепорфин широко применяется за рубежом в настоящее время именно для лечения хронической формы ЦСХ [6]. Наличие скрытой неоваскуляризации делает этот метод лечения патогенетически обоснованным, поскольку в основе механизма его действия лежит фотоиндуцированный тромбоз патологических сосудов хориоидеи [1, 5]. К настоящему времени данных об эффективности ФДТ при ЦСХ с сенсибилизаторами хлоринового ряда нет. Недостаточно изучены процессы, происходящие после ФДТ непосредственно в патологических сосудах.

    Цель

    Провести оценку краткосрочных изменений хориоретинального комплекса у пациентов со скрытой СНМ при хронической ЦСХ после ФДТ с хлорином е6.

    Материал и методы

    Дизайн исследования: проспективное интервенционное. Под наблюдением находились 9 пациентов (9 глаз) с хронической формой ЦСХ, среди них 5 мужчин и 4 женщины. Средний возраст составил 48,4±8,5 года. Длительность возникновения симптомов (жалобы на ощущение пятна, метаморфопсии) составила не менее 6 мес.

    Всем пациентам проводился комплекс обследований, который включал ОКТ с модулем EDI (Enhanced depth imaging), позволяющего оценить сосуды хориодального русла, коротковолновую и инфракрасную аутофлюресценцию (КВ-АФ, ИК-АФ), флюоресцеиновую ангиографию, ангиографию с индоцианин зеленым на Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Inc., Германия), ОКТ-ангиографию на приборе RTVue xR Avanti (Optovue, США), измерение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), компьютерную микропериметрию на приборе MAIA (Centerview, Италия).

    Диагноз скрытой СНМ был подтвержден данными ИЦЗА и ОКТ-А.

    Всем пациентам проведена ФДТ с тринатриевой солью хлорина е6 (препарат «Фотолон», Белмедпрепараты, Белоруссия) на отечественной лазерной установке «Лахта-Милон» (MILON Group, Россия) по стандартному протоколу: препарат в дозе 6 мг/м2 поверхности тела пациента растворяли в 0,9% раствора хлорида натрия согласно инструкции производителя. Полученный раствор вводили внутривенно со скоростью 3 мл/мин с использованием шприцевого программируемого дозатора в течение 10 минут. Лазерное облучение проводили через 10-15 мин после начала введения препарата. Параметры лазерного воздействия: плотность мощности – 600 мВт/см2, доза облучения – 50 Дж/см2, время облучения – 83 секунды. Воздействию подвергалась зона патологических изменений, включая неоваскуляризацию, определяемую по данным ИЦЗА и ОКТ-А.

    Сроки послеоперационного наблюдения пациентов составили 1 и 3 мес.

    Статистической обработки результатов не проводилось в виду малого числа пациентов.

    Pезультаты

    Дооперационное обследование пациентов с хронической ЦСХ показало наличие обширных зон альтерации РПЭ, что проявлялось в патологической усиленной КВ-АФ во всей области отслойки нейроэпителия и гипераутофлюоресценцией ИК-АФ по типу «гравитационной эпителиопатии». Данные ОКТ выявили наличие плоской отслойки нейроэпителия (НЭ) высотой в среднем 250±80 мкм и отслойки РПЭ по типу «двойного слоя». По данным ФАГ определялось диффузное просачивание красителя, а при ИЦЗА – четкое просачивание по типу «горячего пятна» или «бляшки», что свидетельствовало о наличии неоваскуляризации 1 типа. Субретинальная мембрана также четко контрастировалась в виде кружевной сети на уровне сосудистой оболочки на снимках ОКТ в режиме ангиографии. У всех пациентов наблюдалось функциональное снижение зрительных функций в виде снижения МКОЗ до 0,56±0,12 и снижение центральной светочувствительности (СЧ) до 22,3±13 дБ по данным микропериметрии.

    Через 1 мес. после проведенного лечения в 8 случаях была отмечена полная резорбция субретинальной жидкости с сохранением плоской отслойки НЭ высотой 80 мкм у одного пациента. При этом плоская отслойка РПЭ по типу «двойного слоя» сохранялась у всех пациентов, так же как и патологическая сосудистая сеть на уровне сосудистой оболочки по данным ОКТ-А. Отмечено улучшение всех функциональных показателей, включая повышение МКОЗ до 0,68±0,15 и повышение СЧ до 25,5±8,6 дБ.

    На сроке наблюдения 3 мес. у 7 пациентов из 9 все показатели оставались стабильными. Отсутствовали признаки просачивания субретинальной жидкости, МКОЗ и СЧ оставались без изменений (0,69±0,15 и 25,3±8,8 дБ соответственно). Однако в 2 случаях была обнаружена отрицательная динамика в виде повторного усиления просачивания из зон альтерации РПЭ и патологических сосудов хориоидеи. Высота отслойки НЭ увеличилась до 320±50 мкм, что сопровождалось снижением МКОЗ на 0,15 и центральной СЧ на 8 дБ. Вне зависимости от варианта послеоперационного течения процесса на сроке 3 мес. по данным ОКТ-ангиографии закрытия неоваскулярной сосудистой сети не отмечено.

    Заключение

    Фотодинамическая терапия с препаратом хлорином е6 в лечении хронической центральной серозной хориоретинопатии показала эффективность в плане снижения экссудации из зон альтерации ретинального пигментного эпителия и субретинальной неоваскуляризации, которая выражалась в резорбции субретинальной жидкости, а также в повышении функциональных показателей в раннем послеоперационном периоде. К сроку наблюдения 3 мес. от начала лечения отмечается небольшое снижение терапевтического эффекта, что может быть объяснено сохранением сети патологических сосудов по данным ОКТ-А. Необходимо продолжение исследования с большим количеством случаев и анализом долгосрочных результатов данного метода лечения.