Неоваскулярная глаукома в практике ургентной хирургии (клиническое наблюдение)

    Актуальность

    Для неоваскулярной глаукомы (НВГ) характерно декомпенсированное состояние, когда медикаментозная терапия малоэффективна, а хирургическое лечение может быть опасно из-за риска кровотечения [2, 3, 5]. Каждый второй пациент подлежит госпитализации, 20 % из них остаются инвалидами. По данным литературы, частота развития НВГ при окклюзии ЦВС колеблется от 12 до 42 %, при поражении ветвей – от 1 до 3 % [4]. В 13 % случаев причиной НВГ являются обструктивные заболевания каротидных артерий.

    По данным исследователей разных лет, около 97 % случаев развития НВГ связаны с ишемией сетчатки и только 3 % с воспалительными процессами [1, 4].

    Цель

    На примере анализа клинического наблюдения пациента с декомпенсированной неоваскулярной глаукомой представить особенности хирургического лечения.

    Материал и методы

    Представлено клиническое наблюдение пациента В., 40 лет, госпитализированного в экстренном порядке в офтальмологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» в январе 2024 г. с жалобами на боли, снижение зрения в левом глазу, головную боль слева.

    Поступил в отделение с диагнозом: некомпенсированная неоваскулярная глаукома.

    Клинический случай

    Из анамнеза известно, что около года назад (в марте 2023 г.) пациент проходил курс лечения в условиях круглосуточного стационара по поводу контузии средней степени тяжести, субконъюнктивального кровоизлияния, посттравматического иридоциклита, вторичной некомпенсированной глаукомы правого глаза. Со школьных лет имеет миопию правого глаза, левый глаз плохо видит с детства.

    Страдает сахарным диабетом (СД) 2-го типа около 9 лет, принимает метформин, диабетон, ринглар. Со слов пациента, рекомендации офтальмолога соблюдал нерегулярно, гипотензивные капли не капал. В декабре 2023 г. заметил снижение зрения на правый глаз, был повторно назначен режим гипотензивной терапии локально по месту жительства, однако на фоне проводимого лечения снижение зрения продолжалось. В январе 2024 г. отметил резкое снижение зрения на правый глаз. Офтальмологический статус при поступлении: Visus OD=движение руки эксцентрично н/к; OS=0,02с/к –5,0=0,06; ВГД OD/ OS=34/41 мм рт. ст. OD: роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная.

    Зрачок средней ширины, круглый, «старая» круговая синехия. Радужка: новообразованные сосуды.

    Рефлекс с глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН серый, границы четкие, краевая тотальная экска- вация, миопическая стафилома, артерии сужены, вены расширены, извиты, периферия и макула – множественные микрогеморрагии, микроаневризмы. OS: застойная инъекция глазного яблока. Роговица: умеренный диффузный отек эпителия. Передняя камера средней глубины, зрачок неправильной формы, подтянут к 1 ч, реакция на свет вялая. Радужка: множественные новообразованные сосуды. Рефлекс с глазного дна розовый, ослаблен, детали глазного дна под флером: ДЗН бледноват, границы четкие, краевая субтотальная экскавация, артерии сужены, вены расширены. Гониоскопия ОU: УПК – множественные новообразованные сосуды, пигментация смешанная. Диагноз при поступлении: Терминальная неоваскулярная глаукома правого глаза. Вторичная неоваскулярная некомпенсированная III «с» глаукома левого глаза. Диабетическая непролиферативная ретинопатия обоих глаз. Миопия средней степени, амблиопия высокой степени левого глаза.

    Проведено консервативное лечение. Системно пациент получал дегидратационную (диакарб, маннитол), гипотензивную (эналаприл, бисопролол), гемостатическую (этамзилат натрия) и гипогликемическую (биосулин Р, джардинс) терапию. Местно (эпибульбарно) – гипотензивные препараты, антибактериальную терапию, кортикостероиды, нестеро- идные противовоспалительные препараты (НПВС).

    Парабульбарно – дексаметазон.

    Хирургическое лечение левого глаза. Модифицированная синустрабекулэктомия с задней склерэктомией с имплантацией аутодренажа. Выкроен прямоугольный лоскут склеры, под лоскутом выкроены две ножки склеры, выкроен второй лоскут склеры в проекции фильтрующей зоны, отсечен, трабекулэктомия, обнажен корень радужки. Выполнена имплантация склерального аутодренажа, – ножки склеры вправлены в переднюю камеру для дилатации угла передней камеры. Базальная иридэктомия не выполнялась ввиду неоваскуляризации корня радужки. Верхний лоскут склеры уложен на место, фиксирован узловыми швами. При выписке отмечена положительная динамика: повышение остроты зрения OS= 0,04 с/к –5,0 = 0,1; улучшение показателей ВГД (OD / OS: 34/ 18 мм рт. ст.); OS – почти спокоен, фильтрационная подушечка функционирует.

    Выводы

    Анализ клинического случая дает понять, насколько важна профилактика НВГ. Эффективность лечения НВГ непосредственно зависит от степени компенсации основного заболевания, в связи с чем лечение таких пациентов должно осуществляться мультидисциплинарным подходом офтальмолога и смежных специалистов: эндокринолога, кардиолога.

    Сведения об авторах

    Сахарова Светлана Викторовна, к. м. н., доцент кафедры офтальмологии, ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России Россия, 625000, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54; заведующая офтальмологическим отделением ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» Россия, 625039, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 75 E-mail: saharova_sv72@mail.ru

    Кудрявцева Виктория Игоревна, клинический ординатор кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России E-mail: vkudravceva199919@gmail.com

    Пономарева Мария Николаевна, д.м.н., заведующая кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России Е-mail: mariyponomareva @ yandex.ru

    Information about the autors

    Sakharova Svetlana Viktorovna, PhD, associate professor, Department of Ophthalmology, FSBEI HE Tyumen State Medical University of the Ministry of Health of Russia Russia, 625000, Odesskaya Str., 54, Tyumen; Head of Ophthalmology Department, State Budgetary Healthcare Institution of the Tyumen region “Regional Clinical Hospital No. 2” Russia, 625039, Melnikaite str., 75, Tyumen E-mail: saharova_sv72@mail.ru

    Kudryavtseva Victoria Igorevna, Clinical Resident, Department of Ophthalmology, FSBEI HE Tyumen State Medical University of the Ministry of Health of Russia E-mail: vkudravceva199919@gmail.com

    Ponomareva Maria Nikolaevna, MD, Professor, Head of the Department of Ophthalmology, FSBEI HE Tyumen State Medical University of the Ministry of Health of Russia Е-mail: mariyponomareva @ yandex.ru