Рис.1 Субъективные ощущения пациентов (%) в первые сутки (утро) после кераторефракционной операции на фоне инстилляций различных НПВС
Рис.2. Субъективные ощущения пациентов (%) в первые сутки (вечер) после кераторефракционной операции на фоне инстилляций различных НПВС
Современные тенденции кераторефракционной хирургии:
• сокращение времени операции;
• снижение операционной травмы;
• уменьшение субъективного дискомфорта пациента во время операции и в первые часы после операции
Стандартная схема медикаментозного сопровождения пациентов после кераторефракционной операции в раннем послеоперационном периоде — это антибактериальная и далее слезозаместительная терапия. Вопрос о применении противовоспалительных средств, стероидных и нестероидных, до сих пор остается дискутабельным, хотя в настоящее время увеличивается число публикаций, которые содержат сведения об успешном применении НПВС.
Основные жалобы пациентов в раннем послеоперационном периоде: боль, жжение, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела.
Целью нашего исследования явился анализ особенностей послеоперационного периода у пациентов при фемтолазерных рефракционных операциях на фоне применения различных НПВС. Под наблюдением находилось 80 пациентов (160 глаз), которым выполнена кераторефракционная операция по различным технологиям: FemtoLasik (54 пациента) с применением фемтосекундного лазера VisuMaх для формирования роговичного лоскута и эксимерного лазера Mel80 для проведения абляции, также рефракционной экстракции лентикулы роговицы по технологии Relex (26 пациентов), которая проводилась на одном фемтосекундном лазере VisuMax. Миопия варьировала от —1,5 D до —7,5 D, астигматизм от 0,5 до 5,0 D, острота зрения была в среднем — 0,07 ± 0,01 (от 0,03 до 0,25) , среднее ВГД —18,7±0,07 (от 14 до 22) мм рт. ст.
Схема периоперативного медикаментозного сопровождения в нашем исследовании была следующая:
• Антибиотик (АБ) по 1к. 3 раза в день за один день до операции, непосредственно перед операцией (за 60 и 30 минут), в первые сутки после операции и последующие 7 дней. В качестве антибактериального препарата был выбран препарат Вигамокс.
• НПВС применялись непосредственно перед операцией (за 60 и 30 минут), в первые сутки после операции по 1к. 3 раза в день. Инстилляции продолжались 1-3 дня, что соответствовало сроку выраженности субъективного дискомфорта у пациентов.
В соответствии с различными НПВС пациенты были разделены на 4 группы (в каждой по 20 человек — 40 операций) :
1-ая группа — Индоколлир 0.1% (Baush&Lomb),
2-ая группа — Дикло-Ф 0.1% (Promed Exports),
3-ая группа — Неванак 0.1% (Alcon),
4-ая группа — Акьюлар ЛС 0,4% (Allergan)
Проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее биомикроскопию с флюоресцеиновым тестом, определение некорригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ), корригированной остроты зрения (КОЗ), рефракции в первый-третий-седьмой день после операции, а также оценка субъективных ощущений пациентов: боль, жжение, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в первые три часа после операции, вечером в тот же день после операции и на следующее утро после операции по специальным анкетам. Анализ интенсивности и выраженности боли проводился по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ, visual analog scale —VAS).
Общеизвестно, что дискомфортные ощущения при кераторефракционных операциях являются основной жалобой пациентов в раннем послеоперационном периоде и подробно описаны в клинике. Анкета, которую заполняли пациенты в данном исследовании, содержала наиболее частые варианты роговичного синдрома: от чувства инородного до боли, а также светобоязни и слезотечения. Выраженность их зависит от индивидуального порога болевой чувствительности, но при отсутствии дополнительного медикаментозного сопровождения отмечается практически у каждого пациента.
Рис.3 Субъективные ощущения пациентов (%) в первые сутки (утро) после кераторефракционной операции на фоне инстилляций различных НПВС
Рис.4 Оценка интенсивности болевых ощущений в первые три часа после кераторефракционной операции на фоне применения различных НПВС по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)
Субъективные ощущения пациентов (%) в первые три часа после кераторефракционной операции на фоне инстилляций различных НПВС выглядели следующим образом: болевые ощущения — в группе Индоколлир и Дикло-Ф были сильно выражены (75% и 80% соответственно), в группе Неванак и Акьюлар ЛС — 5% , жалобы на жжение в глазах присутствовали у пациентов в группе Дикло-Ф в 100% случаев, в группе Индоколлир — 75%, а в группе Неванак и Акьюлар ЛС — 15% и 20% соответственно. Жалобы на ощущение инородного тела предъявляли все пациенты, кроме группы Неванак, жалобы на слезотечение и светобоязнь предъявлялись во всех группах, но в группе Неванак и Акьюлар ЛС процентное соотношение было значительно меньше.
Субъективные ощущения пациентов (%) в первые сутки (вечер) после кераторефракционной операции на фоне инстилляций различных НПВС выглядели следующим образом: динамика ощущений к вечеру была положительной во всех группах. Жалобы на болевые ощущения сохранялись только в группах Индоколлир и Дикло-Ф. В группах Акьюлар и Неванак отсутствовали. Жалобы на жжение в глазах предъявляли все пациенты, но группа Неванак и Акьюлар ЛС в меньшем процентном соотношении (15% и 20% соответственно). Жалобы на ощущение инородного тела присутствовали во всех группах , кроме группы Неванак. Жалобы на светобоязнь и слезотечение присутствовали только в группах Индоколлир и Дикло-Ф.
Субъективные ощущения пациентов (%) в первые сутки (утро) после кераторефракционной операции на фоне инстилляций различных НПВС: динамика ощущений также была положительная, жалобы на боль отсутствовали во всех группах, жалобы на жжение, светобоязнь и слезотечение присутствовали в группах Индоколлир и Дикло-Ф. Жалобы на ощущение инородного тела отсутствовали только в группе Неванак. Во всех остальных группах присутствовали, что коррелировало с незначительным отеком эпителия при биомикроскопии. При отмене препарата отек проходил на следующие сутки. При этом максимальная НКОЗ в первый день после операции оставалась высокой (0.9) и достигала максимума (1,0) в течении 3-7 дней .
Все же основной наш аспект в раннем послеоперационном периоде — профилактика болевых ощущений в первые три часа после кераторефракционной операции, поэтому основное внимание уделялось оценке интенсивности и выраженности боли в первые три часа после операции, которая проводилась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Напомню, как проводится этот тест. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — это прямая линия длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» — на другом). Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между концом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют. Полученные данные представленны на рис. 4.
В нашем исследовании наиболее эффективным показал себя препарат Неванак. Анальгетический эффект наступал быстро — уже в первые 3 часа после кераторефракционной операции. Болевые ощущения отсутствовали практически у всех пациентов в исследуемой группе (95% пациентов), а 80% пациентов не предъявляли жалобы на какой-либо субъективный дискомфорт в глазах. При использовании данного препарата не было выявлено каких-либо побочных эффектов.
Схожую анальгетическую активность продемонстрировал препарат Акьюлар ЛС. При применении препарата более 3-х суток выявлялся остаточный отек эпителия роговицы, при более ранней отмене (после 1-х суток) эти явления практически отсутствуют.
Полученные результаты позволяют предположить, что, возможно, препарат Неванак 0.1% имеет более селективный механизм действия, что обуславливает быстрое наступление анальгетического эффекта и отсутствие побочных эффектов, свойственных для неселективных НПВС. Другим возможным обьяснением высокой эффективности Неванака может быть тот факт, что будучи пролекарством он преобразуется в активное вещество Амфенак в ткани роговицы, то есть в месте непосредственного воздействия на патологический процесс.
Препараты Индоколлир и Дикло-Ф не проявили выраженного анальгетического эффекта. Все пациенты в указанных группах в первые три часа после операции предъявляли жалобы на субъективный дискомфорт, а у 70% и 80% пациентов соответственно дискомфорт выражался в болевых ощущениях в глазах.
Наглядная иллюстрация результатов: флюоресцеиновый тест, биомикроскопическая картина на следующий день после кераторефракционной операции (группа Неванак) (Рис.5).
Выводы:
1) Включение нестероидных противовоспалительных препаратов (Неванак) в периоперативное медикаментозное сопровождение после кераторефракционной операций позволяет минимизировать субъективные жалобы пациента.
2) Высокие функциональные результаты в сочетании с комфортным течением раннего послеоперационного периода повышает качество современных лазерных технологий кераторефракционной хирургии.
3) Длительность применения НПВС, ориентированных в первую очередь на анальгетический эффект, не должна превышать 2-3 дней после операции. В течении данного срока реализуется положительный эффект НПВС и не формируются возможные побочные эффекты.
4) Итоговая схема ведения пациентов после кераторефракционных операций рекомендована в следующем виде:
• Антибиотик-фторхинолон (Вигамокс) по 1к. 3 раза в день за один день до операции, непосредственно перед операцией (за 60 и 30 минут), в первые сутки после операции и последующие 7 дней.
• НПВС (Неванак) непосредственно перед операцией (за 60 и 30 минут), в первые сутки после операции по 1к. 3 раза в день. Инстилляции НПВС после операции продолжаются от 1-го до 3-х дней.
• Слезозаместительная терапия по показаниям через 2-3 недели после операции.
