Введение
Ультразвуковая факоэмульсификация остается золотым стандартом лечения катаракты, однако использование ультразвуковой энергии не лишено недостатков. Осложнения ультразвуковой факоэмульсификации включают потерю эндотелиальных клеток, ожог раны роговицы, разрыв задней капсулы, макулярный отек и отслоение сетчатки (Singh R et al, 2022). Кроме того, применение этого метода ограничено и социально-экономическими проблемами, такими как большие финансовые затраты и ограниченная доступность (Alada J et al, 2017).
Компания Carl Zeiss Meditec, Inc. разработала аппарат miCOR 700 для экстракции катаракты. В основе работы miCOR 700 лежит принцип механической фрагментации и аспирации хрусталика, который сводит к минимуму риск повреждения тканей из-за кавитации и повышения температуры, типичных для действия ультразвука (рис. 1). В отличие от традиционной факоэмульсификации, miCOR 700 использует механическое перемешивание вещества хрусталика и минимальный поток жидкости при сохранении того же размера разреза, что и при стандартной факоэмульсификации. Тупой рабочий конец обеспечивает усиленную защиту от повреждения капсульного мешка или радужной оболочки. miCOR 700 – автономное, потенциально более дешевое, более простое и портативное технологическое устройство, чем традиционные машины для факоэмульсификации. Аппарат требует только внешнего подключения жидкости (рис. 2).
Устройство управляется исключительно с помощью рычага, нажимаемого пальцем на рукоятке. Одноразовый наконечник можно быстро заменять между процедурами – это сокращает время и затраты, связанные с настройкой, ремонтом и стерилизацией оборудования (рис. 3).
Цель
Сообщить о первом хирургическом опыте и кривой обучения использованию нового устройства miCOR 700 с ручным управлением для экстракции катаракты без ультразвука. Мы оценили время, необходимое для каждого хирургического этапа во время процедуры, влияние плотности ядра на общее время процедуры, послеоперационные результаты и частоту осложнений.
Материал и методы
Были проанализированы медицинские карты 51 пациента (61 глаз), перенесших операцию по удалению катаракты с помощью аппарата miCOR 700 в University of Miami School of Medicine (Майами, США).
Все операции проводились в течение 7 хирургических дней одним опытным хирургом (S.H.Y.), а зарегистрированные случаи были первыми, которые хирург выполнил с использованием нового устройства.
До операции во всех случаях оценивалась плотность ядра. До и после операции оценивали корригированную остроту зрения вдаль (КОЗ), внутриглазное давление (ВГД) и пахиметрию роговицы. Для сбора данных по каждому хирургическому этапу и осложнениям были просмотрены видеозаписи операций. Кривую обучения, а также влияние плотности ядра на время хирургического вмешательства и послеоперационную пахиметрию оценивали с помощью регрессионного анализа.
Операции по удалению катаракты проводились стандартным образом (видео https://www.zeiss.com/ meditec/en/products/phacovitrectomy-lensfragmentation/zeissmicor-700.html#accordionItem756939286). Под местной анестезией формировали 2 разреза роговицы (2,4 мм и 1,0 мм). Переднюю камеру заполняли вискоэластиком и выполняли круговой непрерывный передний капсулорексис. Хрусталик фрагментировали и аспирировали с помощью аппарата miCOR 700, а кортикальные массы удаляли при помощи сменного наконечника для ирригации и аспирации. Далее имплантировали интраокулярную линзу и герметизировали разрезы.
Во всех случаях был использован экстрактор хрусталика miCOR 700 – новое хирургическое устройство, предназначенное для удаления катаракты и использующее принцип механической фрагментации и аспирации хрусталика. Ключевой особенностью новой технологии является запатентованный рычаг, встроенный в наконечник и интуитивно понятно управляемый нажатием пальца (рис. 4). Этот рычаг позволяет точно контролировать хирургические маневры, способствуя эффективной фрагментации ядра и удалению материала хрусталика. В отличие от традиционных систем факоэмульсификации, использующих ультразвуковую энергию, экстрактор линз miCOR 700 работает без ультразвука, что потенциально снижает проблемы, связанные с потерей эндотелиальных клеток, ожогом ран роговицы и другими осложнениями, типичными для ультразвуковой энергии.
Оборудование является автономным и требует только внешнего подключения жидкости, т.е. устраняет необходимость в отдельной консоли для факоэмульсификации или ножной педали.
Результаты
Средний возраст пациентов составил 72,2±7,6 лет. Средняя предоперационная КОЗ составляла 20/34 по Снеллену для глаз без сопутствующих глазных заболеваний и 20/35 по Снеллену для глаз с сопутствующими глазными заболеваниями. Степень плотности ядра по шкале LOCS II N0 наблюдалась в 20 глазах (32,8%), NI – в 30 глазах (49,2%), NII в 11 глазах (18,0%).
Среднее ВГД до операции составляло 14,4±2,7 мм рт.ст., а центральная толщина роговицы 541,8±42,2 мкм.
В таблице суммированы хирургические параметры в секундах для этапа удаления ядра, этапа удаления кортикального слоя, этапа удаления вискоэластика и всех этапов процедуры вместе взятых, а также общее количество использованной жидкости в миллилитрах. Среднее время активной хирургической процедуры составило 377,6 сек. С увеличением хирургического опыта (т.е. с каждым дополнительным хирургическим днем с использованием miCOR 700) наблюдалось статистически значимое уменьшение в секундах среднего времени для всех этапов в совокупности (-22,1 сек.; P<0,001), а также для этапа удаления ядра (-11,5 сек.; P=0,018) и этапа удаления кортикальных масс (-12,5 сек.; P=0,002). Более высокая плотность ядер ассоциировалась с большей продолжительностью процедуры (P<0,001) и временем удаления ядра (P<0,001).
Среднее количество жидкости, использованное при каждой операции, составило 27,1 мл. Статистически значимого снижения общего количества жидкости с накоплением опыта работы с экстрактором линз miCOR 700 не наблюдалось (-0,4 мл за каждый дополнительный день операции; P=0,400).
Произошел один разрыв задней капсулы во время разлома ядра, что не было связано использованием экстрактора хрусталика. В двух случаях был наложен роговичный шов.
При использовании экстрактора miCOR 700 термического повреждения раны роговицы не наблюдалось.
Послеоперационная острота зрения значительно улучшилась (P<0,001 для глаз без сопутствующих глазных заболеваний, P=0,016 для глаз с сопутствующими глазными заболеваниями). В первый день после операции клеточная реакция со стороны передней камеры степени 1+ наблюдалась в 47 глазах (77,1%) и 2+ в 3 глазах (4,9%). Среднее ВГД в первый послеоперационный день составило 18,8±5,7 мм рт.ст., а подъем ВГД более чем на 10 мм рт.ст. от исходного уровня был отмечен у 9 пациентов (14,7%).
Центральная толщина роговицы в первый день после операции составила 605,4±70,7 мкм, демонстрируя значительное увеличение по сравнению с дооперационными значениями (P<0,001). Этот параметр был связан с большим временем удаления ядра (P =0,015) и большей плотностью ядра (P=0,048). Примечательно, что все случаи отека роговицы и скачков ВГД разрешились без последствий в течение месяца.
Обсуждение
В этом исследовании наблюдалось улучшение хирургических параметров по мере накопления опыта работы с аппаратом miCOR 700 и уменьшение времени процедуры с каждым дополнительным хирургическим днем. Использование устройства не привело к серьезным интраоперационным или послеоперационным осложнениям.
Это свидетельствует о том, что экстрактор хрусталика miCOR 700 подходит для хирургии катаракты, обладая при этом преимуществами портативности, эффективности и быстрого обучения.
T. Ianchulev и соавт. (2024) сообщили о похожих результатах. Они использовали экстрактор хрусталика miCOR 700 и аппарат для ручной фрагментации ядра miLOOP в серии из 665 случаев. Общее время фрагментации и удаления ядра составило 70,1 сек., 100,3 сек., 132,6 сек. и 287,9 сек. для степеней плотности
Рис. 4. Устройство miCOR 700 управляется нажатием пальца на рычаг. Изображение с сайта www.zeiss.com
Экстрактор хрусталика miCOR 700 решает важные проблемы хирургии катаракты и сводит к минимуму осложнения, связанные с традиционной факоэмульсификацией. Устройство значительно сокращает использование сбалансированного солевого раствора до менее 30 мл на операцию по сравнению с диапазоном от 50 до 200 мл, типичным для традиционной факоэмульсификации (Afshari NA et al, 2022). Вместо ультразвуковой энергии в этом устройстве используется механическая система фрагментации и аспирации линзы, которая исключает кавитацию и выделение тепла, что потенциально помогает предотвратить потерю эндотелиальных клеток и ожог раны роговицы (Benitez Martinez M et al, 2021). Отверстие кончика зонда имеет тупую форму, чтобы защитить радужку и заднюю капсулу в случае непреднамеренного контакта с зондом.
Отметим, что ток жидкости оставался чрезвычайно стабильным во время извлечения хрусталика и удаления кортикальных масс. Кроме того, процесс ирригации и аспирации также был очень эффективным, хотя техника немного отличается от того, что наблюдается при использовании традиционных устройств для факоэмульсификации: требуется проводить наконечник miCOR 700 под капсулорексисом медленными круговыми движениями вместо традиционного захвата, окклюзии и вытягивания кортекса. Послеоперационное наблюдение показало хорошие результаты у всех пациентов. Первый же опыт применения устройства показал, что его настройка и работа с ним была простой и интуитивно понятной как для хирурга, так и для персонала.
Естественно, внедрение нового устройства требует обучения хирургов, что приводит к увеличению времени хирургического вмешательства, особенно в первых случаях. Тем не менее, стабильное значительное сокращение времени хирургического вмешательства наблюдалось в каждый хирургический день. Следует отметить, что устройство лучше всего работает в сочетании с предварительным измельчением ядра хрусталика (например, горизонтальное или вертикальное измельчение, пречоп или использование нитиноловой петли), и эти методы рассматривались при планировании хирургического вмешательства. Мы не рекомендуем использовать экстрактор хрусталика при запущенной катаракте или очень плотных ядрах на ранних этапах обучения. Некоторые аспекты текущей версии экстрактора линз miCOR 700 также могут быть улучшены. В его основе лежит ручная система ирригации, в которой хирург не имеет возможности контролировать начало и остановку ирригационного потока. Хотя тупой кончик более безопасен для капсулы и тканей радужной оболочки, это немного осложняет введение инструмента в роговичный разрез по сравнению со скошенным кончиком ультразвуковой иглы. Нескошенная конструкция кончика также может сделать удаление плотного ядра более трудоемким, чем при традиционной факоэмульсификации. В будущие версии было бы оптимально включить режим активного рефлюкса на случай, если капсула или ткань радужной оболочки втянутся в кончик инструмента, поскольку текущая версия устройства предлагает только функцию прерывания вакуума при подъеме рычага пальцем, что мгновенно снижает вакуум до нуля, но активно не отталкивает ткань от кончика. Кроме того, в некоторых ситуациях предпочтителен бимануальный подход к ирригации и аспирации и важно иметь инструменты для этого.
Хотя в текущей версии экстрактора линз miCOR 700 доступен наконечник для передней витрэктомии, у нас не было возможности использовать его в данном исследовании, поэтому мы не можем комментировать его эффективность или безопасность. Наконец, звук, издаваемый устройством, который не имеет тона обратной связи, незнаком хирургам и становится частым вопросом со стороны пользователей.
Наше исследование не включало анализ стоимости операции по удалению катаракты с экстрактором хрусталика miCOR 700 по сравнению с традиционными аппаратами для факоэмульсификации. Однако важно отметить, что, помимо первоначальной стоимости аппарата miCOR 700, затраты, связанные с его использованием, в основном представляют собой затраты на одноразовые насадки и пакеты со сбалансированным солевым раствором.
Напротив, традиционная ультразвуковая факоэмульсификация требует не только аналогичных затрат на каждый случай, но и значительных первоначальных инвестиций (стоимость оборудования), постоянного обслуживания и контрактов на сервисное обслуживание.
Заключение
Экстрактор хрусталика miCOR 700 предлагает инновационный и экономичный подход к хирургии катаракты, представляя собой эффективное и безопасное устройство для удаления катаракты. Он обеспечивает значительные преимущества с точки зрения портативности и упрощения рабочего процесса. Новая система механической фрагментации и аспирации устройства потенциально сводит к минимуму риски, связанные с ультразвуковой энергией, такие как потеря эндотелиальных клеток и ожог раны роговицы. Наши результаты показывают, что с увеличением хирургического опыта время хирургической процедуры значительно сокращается, и устройство хорошо работает с ядрами различной плотности.
Необходимы дальнейшие исследования для сравнения его с традиционными аппаратами для факоэмульсификации.
Finger-controlled nonultrasonic lens extractor. J Cataract Refract Surg. 2025;51(1): 60–65.
doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000001561
