Нейропротекторная терапия глаукомы (обзор литературы)

    

    Глаукома представляет собой хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию. Известно, что у некоторых пациентов с глаукомой гибель ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) продолжается, несмотря на нормальные показатели внутриглазного давления (ВГД). Прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) на фоне нормализованного офтальмотонуса диагностируется в 20-86% случаев, при этом существенным фактором риска является наличие соматической патологии [1-7].

    Гибель нейронов при всех нейродегенеративных заболеваниях, в том числе и глаукоме, осуществляется по механизму апоптоза, в основе которого лежат следующие патологические процессы: депривация нейротрофических факторов, повышение концентрации возбуждающих аминокислот, окислительный стресс и нейровоспаление. Ухудшение зрительных функций обусловлено каскадом вторичных реакций, связанных с прогрессирующим повреждением ганглиозных клеток сетчатки вследствие нарушения гемомикроциркуляции в заднем отрезке глаза и влияющей на кровоснабжение зрительного нерва, а также с накоплением в нейронах таких токсических веществ, как глутамат, свободные радикалы, нитроокислы и т.д. [3, 5, 8].

    В настоящее время местная гипотензивная терапия глаукомы должна обязательно проводиться в сочетании с комплексным нейропротекторным лечением, причем уже с начальной стадии заболевания, но обязательно при достижении давления цели [1, 9, 10]. Под нейропротекцией (НП) подразумевают мероприятия, направленные на защиту нейронов, а применительно к глаукоме – нейронов сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов для профилактики прогрессирования ГОН [11].

    В зависимости от характера повреждающих факторов и механизмов противодействия им НП при глаукоме может быть прямой и непрямой. К непрямой, или непосредственно не связанной с воздействием на нейроны, НП относят мероприятия, направленные на снижение ВГД и улучшение гемодинамики [3, 8]. Препараты прямого нейропротекторного действия обладают защитными свойствами в отношении нейронов сетчатки и волокон зрительного нерва, т.к. блокируют основные факторы повреждения клеток (как следствие ишемии с увеличением концентрации продуктов ПОЛ, свободных радикалов и ионов кальция).

    Нейропротекторы прямого действия подразделяют на первичные (рано прерывают глутомат-кальциевый и ишемический каскад) и вторичные (действуют превентивно, их назначение является более предпочтительным, учитывая курсовой и долговременный характер лечения). К первичным нейропротекторам относятся антагонисты NMDA-рецепторов – мемантин, магнезия и глицин, блокаторы кальциевых каналов – циннаризин, стугерон, нифедипин, нимодипин, верапамил, норваск, амлодипин и др. [12, 13].

    К вторичным прямым нейропротекторам относятся антиоксиданты и антигипоксанты (корректоры метаболизма, антиагреганты и антипротекторы: эмоксипин, мексидол, витамин Е, аевит, гистохром, рибоксин, цитофлавин, Лютеин-комплекс; нейропептиды, играющие важную роль в функционировании нервной ткани: церебролизин, семакс и др.; препараты, улучшающие офтальмогемодинамику – но-шпа и папаверин, а также микроциркуляцию (антиагреганты): аспирин, трентал, гингко билоба – танакан. В комплексной терапии используют также бета-адреноблокаторы (обзидан), статины, снижающие содержание липидов крови и обладающие антисклеротическим действием и др., кардио- и ангиопротектор, антигипоксант – милдронат. Для коррекции метаболических нарушений с успехом применяют корвитин – биофлаваноид и капилляростабилизатор, а также пирацетам, улучшающий реологические свойства крови [3, 14-18].

    Некоторые исследователи отмечают отчетливый положительный эффект от использования в комплексной терапии ноотропных препаратов: нобена, ноопепта (глиатилина – холина альфосцерата [8, 19], цитиколина в виде инфузий с последующим пероральным его использованием [20]. При приеме, например, ноотропа фенотропила стабилизация процесса была отмечена в течение полугода у 80% больных [21]. С.Э. Аветисов с соавт. [22] наблюдали отчетливое замедление прогрессирования ГОН при использовании в комплексной терапии внутривенных инфузий клеток плацентарной крови.

    Важно применять комплексную терапию, включающую препараты различных фармакологических групп, действующие на разные патогенетические звенья [1]. Однако такая терапия должна проводиться на фоне абсолютно нормализованного ВГД, исключающего критичные суточные флюктуации [23]. При этом антиглаукомные препараты выступают в роли не только непрямых нейропротекторов, эффект которых обеспечивается за счет снижения ВГД до безопасного, необходимого для сохранения зрительных функций уровня (снижение давления остается основным средством лечения глаукомы), но и некоторые из них обладают сопутствующим прямым нейропротекторным действием [18, 24-26].

    Необходимо сказать, что определенные перспективы в плане прямой нейроретинопротекции при глаукоме в последние годы связывают с препаратами пептидной структуры (пептидные биорегуляторы, положительно влияющие на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гомеостаза, перекисное окисление липидов и т.д.), в том числе с ретиналамином и кортексином [27-29]. В частности, хороший эффект зарегистрирован при комбинированном использовании кортексина (в/м) и ретиналамина (п/б), а также при введении последнего в субтеноново или ретробульбарное пространство [30]. В плане доступности, безопасности и экономической целесообразности предпочтительным следует считать внутримышечный путь введения препарата с использованием повторного курса №10 [10] или введение ретиналамина путем эндоназального электрофореза [31].

    Некоторые авторы сочетают п/б введение ретиналамина с лимфотропной и традиционной терапией. Через полгода стабилизация зрительных функций при ПОУГ отмечена в 88% случаев [32]. Введение ретиналамина при далекозашедшей стадии ПОУГ особенно эффективно в комбинации с инъекциями реамберина и коррекцией центральной гемодинамики с использованием нескольких групп препаратов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов). Применение ретиналамина целесообразно и в сочетании с антиглаукомной операцией [33].

    Некоторые авторы отмечают нейропротекторное действие от коллагенопластики склеры материалом «Ксенопласт» при пропитывании его ретиналамином [34]. Эффективным сочетанием является применение внутримышечных инъекций кортексина и транскорнеальной магнитотерапии [33], а также ретросклеропломбирование с введением в субтеноново пространство биоматериала «Аллоплант» в сочетании с комплексной терапией инъекциями ретиналамина, мексидола, актовегина, эмоксипина, приемом аевита, гинко-белоба [35]. Положительные результаты при лечении прогрессирующей ГОН были получены также от сочетанного применения биопептида эпиталамина и внутрисосудистого лазерного облучения крови, использования пептидного регулятора «Конъюнктисан А» (при субтеноновом введении или магнитофорезе) и вазоактивных антигомотоксических препаратов.

    Для повышения эффективности используются также способы «адресной» доставки лекарственных веществ к зрительному нерву – катетеризация ретробульбарного пространства, субтеноновая инфузионная система, трофическая склерэктомия и др. [36, 37], а также трансплантация стволовых клеток [18, 38, 39].

    Рекомендуемая периодичность курсов НПТ, как правило, составляет 1-2 раз в год [16, 32]. По мнению В.П. Еричева и др. [23], периодичность проведения курса стабилизирующей терапии зависит от эффективности предыдущей терапии и клинической манифестации глаукомного процесса.

    Одним из наиболее перспективных направлений нейропротекции является одномоментное сочетанное воздействие различных физических факторов (с взаимопотенцированием их лечебного действия) и медикаментозной терапии. Так, В.В. Егоров [1] с успехом применял комплексную НПТ с применением циннаризина, рибоксина, пептидного биорегулятора – эпиталамина и магнитолазерной стимуляции шейных и каротидных симпатических ганглиев. Л.Ф. Линник и др. [40] в 86% случаев отметили расширение полей зрения на фоне применения одномоментной магнито- и чрескожной электростимуляции и медикаментозной терапии, причем полученный эффект оставался стабильным в течение полугода. Т.Г. Каменских и др. [33] также высоко оценили результаты транскранеальной магнитотерапии и электростимуляции на аппарате «Амо-Атос-Э». Н.А. Шигина с соавт. [41] также считают, что стабилизации глаукомного процесса можно добиться с помощью комплекса мероприятий, включающих физиотерапевтические методы. Известно использование в послеоперационном периоде больных ПОУГ цветоимпульсной терапии [42, 43], которая положительно влияет на гемо- и гидродинамику глаз. Еще более эффективной оказались результаты сочетанной оптикорефлекторной и цветоимпульсной терапии на тренажере Визотроник М3 [44]. Полезной и эффективной в комплексном лечении ГОН, оказалась и рефлексотерапия [45-47], особенно в сочетании с медикаментозными и/или физиотерапевтическими мероприятиями.

    Таким образом, вопрос об альтернативных методах, снижающих ВГД и направленных на предотвращение дальнейшего прогрессирования ГОН, является очень актуальным. И в этом смысле большие надежды возлагаются на нейропротекцию. При этом оптимальным направлением нейропротективного лечения прогрессирующей ГОН является комбинированное одномоментное воздействие различных физиотерапевтических факторов с медикаментозным лечением, влияющим на различные звенья патогенеза ГОН, что усиливает нейропротекторный эффект.