Нейропротекция при терапии глаукомы

     Иногда офтальмологу на приеме приходится сообщать пациентам с глаукомой две новости: хорошую и плохую. Хорошая новость состоит в том, что внутриглазное давление на протяжении длительного времени стабильно остается в пределах нормы. А плохая – в том что, несмотря на это, пациент продолжает терять зрение. Что можно посоветовать больным в этих непростых случаях?

    Дело в том, что в настоящее время снижение уровня ВГД является основным способом замедления прогрессирования глаукомной оптиконейропатии. Понижение ВГД на 25% снижает риск прогрессирования атрофии зрительного нерва на 25%. На сегодняшний день существует большое количество достаточно эффективных гипотензивных средств. Однако для сохранения зрения при глаукоме недостаточно просто снизить давление, и при лечении глаукомных пациентов нельзя ориентироваться только на цифры ВГД. Большое внимание мы должны уделять и другим показателям, на которые мы можем оказывать влияние.

    В Российской Федерации под названием Люксфен зарегистрирован препарат для лечения глаукомы, содержащий 0,2% бримонидин (рис.1). Это лекарственное средство снижает ВГД до 25% от исходного уровня, оказывает более выраженный гипотензивный эффект по сравнению с 0,15% бримонидином и содержит поливиниловый спирт, который обеспечивает дополнительное увлажнение и минимизирует действие консерванта на поверхность глаза.

    Согласно Национальному руководству по глаукоме лечение этого заболевания должно начинаться с монотерапии лекарственным средством первого выбора, понижающим давление. К комбинированной терапии переходят, если монотерапия хорошо переносится пациентом и действует в целом эффективно, но все же недостаточно, и наблюдается прогрессирование заболевания.

    Монотерапия бримонидином 0,2% целесообразна при первичной открытоугольной глаукоме на начальной и более поздних стадиях, при глаукоме низкого давления, при транзиторном лекарственно индуцированном повышении офтальмотонуса (например, при терапии стероидами), для профилактики острого подъема ВГД после лазерных вмешательств на переднем отрезке глаза, при повышении офтальмотонуса на фоне интраокулярного воспаления, а также в тех случаях, когда другие антиглаукомные препараты назначить невозможно в связи с общим состоянием пациента или при их непереносимости.

     Сравнивая монотерапию бримонидином 0,2% и бетаксололом 0,25%, можно отметить, что бримонидин 0,2% в большей степени снижает ВГД (до 5,8 vs 3,8 мм рт. ст.) и дает больший процент достижения стабильного снижения ВГД более чем на 20% (64,2% vs 47,4%, рис. 2).

    Назначение Люксфена в комбинированной терапии целесообразно, когда не удается достигнуть «давления цели» при лечении одним и более препаратом. Люксфен потенцирует действие аналогов простагландинов, позволяя дополнительно снизить офтальмотонус еще на 3 мм рт. ст. В комбинации в бета-блокаторами бримонидин 0,2% позволяет эффективнее снижать и контролировать ВГД, чем их комбинация с дорзоламидом (среднее снижение ВГД 20,4% vs 14,4%, рис. 3).

    Врачу помимо заботы о цифрах ВГД необходимо также позаботиться и о состоянии зрительного нерва. Различают прямую и непрямую нейропротекцию. При прямой нейропротекции происходит защита нейронов сетчатки и волокон зрительного нерва за счет блокады основных факторов, ведущих к апоптозу. При непрямой нейропротекции снижается влияние любых других факторов риска, провоцирующих прогрессирование глаукомной оптиконейропатии: нормализация повышенного офтальмотонуса, улучшение кровообращения в системе зрительного нерва и сетчатки, нормализация артериального давления, аутоиммунных процессов, гормональных нарушений и т.д.

    Нейропротектор бримонидин обладает повышенной тропностью к меланину, поэтому он аккумулируется в радужке, цилиарном теле и хориоретинальном комплексе в фармакологически значимых концентрациях (рис. 4). Он активирует альфа-2-адренорецепторы биполярных и ганглиозных клеток сетчатки, блокирует кальциевые и активирует калиевые каналы; это ведет к уменьшению активного выброса глутамата и функциональной модуляции NMDA-рецепторов. Кроме того, происходит стимуляция выработки основного фактора роста фибробластов, антиапоптозных белков, а также активация сигнальных путей, задействованных в регуляции пролиферации, роста и выживания клеток. Таким образом бримонидин осуществляет прямую нейропротекцию, благоприятно влияя на зрительный нерв и сетчатку.

    В одном из исследований по глаукоме нормального давления в рамках доказательной медицины сравнивалась эффективность бримонидина 0,2% и тимолола 0,5% при двукратном ежедневном применении в течение 30 месяцев. При этом был отмечен одинаковый гипотензивный эффект обоих препаратов, однако прогрессирование глаукомной оптиконейропатии по данным статической автоматизированной периметрии в группе бримонидина 0,2% происходило всего лишь в 9,9% случаев, в то время, как в группе тимолола прогрессирование заболевания выявлялось в 31,4% случаев. Результаты этого исследования могут служить доказательством того, что бримонидин оказывает прямой нейропротекторный эффект, не связанный с его гипотензивным действием.

    Люксфен можно использовать как препарат выбора при монотерапии, а также при комбинированном лечении. Он обладает выраженным гипотензивным действием, его прямое нейропротекторное действие независимо от уровня офтальмотонуса позволяет еще до компенсации ВГД положительно влиять на жизнеспособность клеток сетчатки и сохранять зрительные функции, а поливиниловый спирт увлажняет и минимизирует действие консерванта на глазную поверхность.