Рис. 1. Биомикроскопия глаза пациента с ГК средней степени и неоваскуляризацией роговицы
Fig. 1. Biomicroscopy of the eye with moderate HK and corneal neovascularization
Рис. 2. Конфокальная микроскопия роговицы пациента с ГК средней степени до лечения: а) клетки поверхностного эпителия (десквамация клеток); б) боуменова мембрана (снижение количества нервных волокон и дендриформные клетки Лангерганса)
Fig. 2. Confocal microscopy of the cornea in moderate HK before the treatment: a) superficial epithelial cells (cells desquamation); b) Bowmen’s membrane (nerve fibers count decreasing and Langerhans cells increasing)
Высокие результаты, быстрая зрительно-функциональная реабилитация, высокая безопасность и низкий процент осложнений – основные причины роста популярности кераторефракционных операций (КРО) [21]. Синдром «сухого глаза» (ССГ) в первые месяцы послеоперационного периода нередко снижает удовлетворенность пациентов [8, 9, 11]. В патогенезе послеоперационного ССГ лежит ряд факторов, ключевым из которых является повреждение нервных волокон субэпителиального сплетения Райзера [9, 14, 19], приводящее к снижению слезопродукции и развитию нейротрофической эпителиопатии (НЭ) [8, 14]. Нормализация слезопродукции и состояния эпителия коррелируют с восстановлением целостности неврального сплетения [5, 14, 15]. В ряде случаев после КРО отмечается более тяжелая степень ССГ, стойкая НЭ, признаки асептической воспалительной реакции и ряд других состояний дисрегенаторного характера [5, 8, 21]. Дисбаланс между альтеративными и репаративными процессами может возникнуть как в результате избыточности травмирующего фактора, так и из-за поврежденных структур глазной поверхности (ГП) [5, 11]. Наиболее частой причиной хронической ирритации ГП и патологических изменений ее структур является ношение мягких контактных линз (МКЛ) [6, 10, 12]. Обнаружена связь длительности ношения МКЛ со степенью выраженности изменений ГП [2, 3, 7, 18]. Развитие дисрегенераторных состояний и, в частности, ССГ средней и тяжелой степени у пациентов, до операции длительно носивших МКЛ, отражено в ряде научных работ [10, 11, 16, 17]. Исследование in vivo гистоморфологических особенностей роговицы у пациентов, длительно пользующихся МКЛ, выявило ряд специфических изменений. Были выделены 3 стадии поражения ГП, индуцированного МКЛ: гипоксическая кератопатия (ГК) легкой, средней и тяжелой степени, характеризующиеся различной степенью нарушений: от функциональных до дегенеративных [2, 6, 7].
Несомненно, что КРО, провоцирующие транзиторное нарушение слезообразования и развитие НЭ вследствие временной денервации роговицы, требуют дооперационной медикаментозной коррекции патоморфологических изменений ГП для минимизации риска послеоперационных дисрегенераторных состояний [6, 8, 9, 19]. В качестве препаратов, нашедших подтверждение своей клинической эффективности в качестве стимуляторов репаративной регенерации у пациентов, пользующихся МКЛ, исследователи отмечают гелевые корнеопротекторы, содержащие дексапантенол в концентрации 5% (препарат Корнерегель®) [1, 3]. Декспантенол является предшественником пантотеновой кислоты, участвующей в широчайшем спектре обменных процессов, метаболизме протеинов, липидов, процессах окисления и ацетилирования [3]. При активном участии пантотеновой кислоты нормализуется клеточный метаболизм, происходит формирование и регенерация эпителиальных клеточных элементов, увеличивается прочность коллагеновых волокон. Способствуя резорбции реактивного асептического воспалительного отека, пантотеновая кислота опосредованно обеспечивает противовоспалительный эффект [3]. Входящий в состав препарата Корнерегель® карбомер обеспечивает пролонгирование терапевтического эффекта основного действующего вещества. Являясь по сути слезозаместителем высокой вязкости с тиксотропными свойствами, карбомер обеспечивает длительное увлажнение ГП, поскольку под воздействием мигательных движений век из гелеобразного состояния переходит в жидкую фазу, а в период покоя восстанавливает свою полимерную структуру. Для решения задач компенсации сниженной слезопродукции применяются различные слезозаместители, наибольшее распространение среди которых получили препараты на основе гиалуроновой кислоты без консерванта, обеспечивающие восполнение дефицита водянистого слоя слезной пленки, мукоадгезию и длительное увлажнение ГП. Появившиеся в последние годы комбинированные препараты, содержащие в своем составе такие компоненты, как гепарин, дексапантенол, хондроинин-сульфат, наделяют увлажняющие препараты дополнительными терапевтическими свойствами. К подобным средствам относится Артелак-Баланс®, содержащий в своем составе витамин В12 (цианкобаламин) – незаменимый витамин, обладающий рядом протекторных свойств и, в частности, защищающий быстро обновляющиеся клетки, к которым относится корнеальный эпителий, от повреждающего действия свободных радикалов [1, 22].
Немаловажным аспектом является выбор метода КРО у пациентов с ГК в пользу технологий, минимально индуцирующих ССГ. Технология ReLEx SMILE позволяет сохранить субэпителиальное невральное сплетение Райзера практически нетронутым за исключением 2-3-миллиметровой зоны инцизии, через которую производится удаление лентикулы [13, 15, 20, 23].
Поскольку ГК слабой степени после отмены КЛ является обратимой стадией и не сопровождается высоким риском дисрегенераторных состояний, а ГК тяжелой степени в большинстве случаев не позволяет провести КРО, то наиболее актуальным данная проблема становится у пациентов с ГК средней степени.
Цель
Изучение НЭ у пациентов с ГК средней степени до и после коррекции рефракционных нарушений по технологии ReLEx SMILE и Фемто-ЛАЗИК, а также оценка эффективности ее патогенетически-ориентированной медикаментозной коррекции.
Материал и методы
Рис. 3. Конфокальная микроскопия роговицы пациента с ГК средней степени после лечения: а) нормализация состояния клеток поверхностного эпителия; б) восстановление нервных волокон и уменьшение дендриформных клеток Лангерганса на уровне боуменовой мембраны
Fig. 3. Confocal microscopy of the cornea in moderate HK after treatment: a) normalization of the cells of the surface epithelium; b) recovery of nerve fibers and reduction of the Langerhans cells at the level of Bowman's membrane
Рис. 4. Биомикроскопия роговицы пациента с новообразованными сосудами, поврежденными при формировании роговичного клапана
Fig. 4. Biomicroscopy of the cornea with peripheral corneal vessels, damaged during corneal flap formation
Конфокальную микроскопию (КМ) роговицы проводили на приборе ConfoScan 4 (Nidek) после однократной инстилляции местного анестетика через иммерсионный гель (препарат Видисик®).
Для подготовки к КРО пациентам со средней степенью ГК назначали патогенетически-ориентированную схему медикаментозной коррекции, включающую стероидные противовоспалительные препараты (СПВС) (р-р дексаметазона 0,1%) – 3 раза в день × 2 недели, комбинированные слезозаместители (Артелак-Баланс®) 3-6 раз в день и гелевые корнеопротекторы, содержащие 5% дексапантенол (Корнерегель®) на ночь.
Расчет параметров для коррекции рефракционных нарушений производился дважды: до и после проведения патогенетически-ориентированной медикаментозной коррекции состояния ГП.
Пациенты были разделены на 2 подгруппы по 28 чел. (28 глаз). В первой подгруппе производилась операция Фемто-ЛАЗИК с формированием роговичного клапана толщиной 110 мкм и диаметром 9,2 мм на фемтосекундной лазерной установке WaveLight FX-200 (Alcon). Эксимерлазерная кератоабляция производилась на установке WaveLight EX-500 (Alcon) с использованием алгоритма, оптимизированного по волновому фронту с оптической зоной 6,5 мм.
Во второй группе коррекция рефракционных нарушений производилась по технологии ReLEx SMILE с использованием фемтосекундного лазера VisuМax (Carl Zeiss Meditec Inc.). Во всех случаях использовали толщину крышки 110 мкм, диаметр оптической зоны 6,5 мм и инцизию для удаления интрастромальной лентикулы длиной 3 мм.
Анализ включал сравнительное изучение НЭ в сроки от 7 суток до 6 мес. после операции, оптометрических показателей – через 1 мес.
К стандартной схеме фармакологической поддержки послеоперационного периода после КРО (р-р левофлоксацина 0,5% – 4 раза в день в течение 1 недели и р-р дексаметазона 0,1% по нисходящей схеме с 3 раз в день в течение трех недель), ввиду высокого риска развития артифициального ССГ у пациентов с исходно компрометированной ГП, добавляли инстилляции гелевых корнеопротекторов (Корнерегель®) на ночь, а также меняли стандартно применяющиеся слезозамещающие препараты гиалуроновой кислоты на комбинированные препараты (Артелак-Баланс®) – 4-6 раз в день до 6-12 мес.
Результаты и обсуждение
Таблица 1 Оптометрические показатели у пациентов с ГК средней степени до и после медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности
Table 1 Optometric parameters in patients with moderate HK before and after pharmaceutical correction of the ocular surface changes
Таблица 2 In-vivo гистоморфологические показатели состояния роговицы у пациентов с ГК средней степени до и после операций ReLEx SMILE и Фемто-ЛАЗИК
Table 2 In-vivo histomorphological parameters of the cornea in patients with moderate HK before and after FemtoLASIK and ReLEx SMILE
По данным КМ, у всех пациентов отмечалось нарушение цитоархитектоники эпителия с псевдокератинизацией и локальной повышенной десквамацией поверхностных эпителиоцитов (рис. 2а), размытием границ клеток крыловидного слоя и неравномерностью размеров с отсутствием четких границ клеток базального слоя. На уровне боуменовой мембраны у 51,8% пациентов отмечалось снижение плотности нервных волокон сплетения Райзера (5-6 волокон в поле зрения), у 28,6% пациентов – резкое снижение (1-2 волокна в поле зрения). Обилие иммунокомпетентных клеток Лангерганса свидетельствовало о хронической воспалительной реакции (рис. 2б).
Всем пациентам была назначена медикаментозная коррекция ГК по представленной выше схеме с еженедельным контролем. Длительность коррекции определялась инволюцией патоморфологических признаков НЭ, а именно: прокрашиванием эпителия не более 2 баллов, исчезновением зон деквамированных эпителиоцитов (3а) и уменьшением количества дендриформных клеток Лангерганса до 5 в поле зрения (3б) и составила в среднем 26,8±2,7 дня.
После достижения компенсации состояния ГП пациентам была проведена повторная оценка оптометрических параметров глаза, результаты которой в сравнительном аспекте с первичными данными представлены в табл. 1. Несмотря на то, что достоверных отличий по анализируемым параметрам выявлено не было, отмечена устойчивая тенденция к уменьшению сфероэквивалента рефракции в среднем на 0,64 дптр и регуляризации ГП на фоне медикаментозной коррекции ее патоморфологических изменений. Данную особенность, по нашему мнению, необходимо учитывать при планировании КРО.
Операции во всех случаях прошли без существенных осложнений.
В группе Фемто-ЛАЗИК кровотечение из новообразованных сосудов отмечалось в 92,8% случаев, что потребовало промывания подклапанного пространства и применения сосудосуживающих препаратов. Несмотря на это, в 21,4% случаев на следующие сутки после операции остатки гема в виде единичных эритроцитов визуализировались в области интерфейса (рис. 4). Локальное повреждение эпителия в зоне края роговичного клапана отмечалось в 32,1% случаев в процессе его выделения с помощью шпателя, что потребовало наложения МКЛ. На следующий день линза была удалена во всех случаях при достижении полной реэпителизации.
В группе ReLEх SMILE в 17,8% случаев отмечалась подвижность эпителия в зоне инцизии, которая требовала осторожности при манипулировании во избежание заноса эпителиальных клеток в интрастромальное пространство. Во всех случаях выявления подвижности эпителия была наложена МКЛ, полная эпителизация была достигнута на следующие сутки после операции, и линза была удалена. Кровотечение из новообразованных сосудов роговицы отмечалось в 7,1% случаев, что лишь в одном случае потребовало промывания интрастромального кармана.
Существенно меньший риск повреждения новообразованных сосудов при операции ReLEx SMILE по сравнению с Фемто-ЛАЗИК, вероятно, делает эту технологию предпочтительной для коррекции рефракционных нарушений у пациентов с неоваскуляризацией роговицы.
Послеоперационная схема медикаментозного ведения, включающая помимо стандартных слезозамещающие препараты комплексного действия и гелевые корнеопротекторы, была назначена всем пациентам.
При проведении сравнительной оценки НЭ и состояния нервных волокон в сроки от 1 недели до 6 мес. были получены данные, представленные в табл. 2. При исходно сопоставимом состоянии роговицы до КРО, ReLEx SMILE сопровождался меньшим развитием НЭ и асептической воспалительной реакции по сравнению с Фемто-ЛАЗИК, что, вероятно, обусловлено сохранением целостности и полноценного функционирования субэпителиального неврального сплетения.
Сравнительный анализ оптометрических параметров через месяц после КРО показал тенденцию к более высоким показателям в группе ReLEx SMILE по сравнению с группой Фемто-ЛАЗИК, что, вероятно, обусловлено компенсированным состоянием ГП (табл. 3).
Выводы
1. Патоморфологические признаки ГК средней степени могут быть купированы с помощью патогенетически ориентированной медикаментозной коррекции, включающей СПВС, комбинированные слезозаместители (Артелак-Баланс®) и гелевые корнеопротекторы (Корнерегель®).
2. На фоне купирования ГК возможны изменения оптометрических показателей, что необходимо учитывать при расчете параметров КРО. ReLEx SMILE у пациентов с ГК и краевой неоваскуляризацией роговицы несет в себе меньший риск по сравнению с Фемто-ЛАЗИК в аспекте повреждения сосудов, однако требует осторожности в манипуляции с эпителием в области инцизии.
3. Операция ReLEx SMILE характеризуется меньшей степенью выраженности и более быстрой инволюцией реактивных изменений, что, вероятно, обусловлено сохранением субэпителиального сплетения Райзера.
