Таблица 1 Аккомодационные коэффициенты и ГГП миопии у детей с прогрессирующей школьной близорукостью в зависимости от вегетативного тонуса
Таблица 2 Аккомодационные коэффициенты и ГГП миопии у детей с прогрессирующей школьной близорукостью в зависимости от вегетативной реактивности
По итогам Всероссийской диспансеризации частота миопии среди выпускников школ достигает 26%, гимназий и лицеев –50% [12].
Среди причин слепоты и слабовидения у детей специализированных школ-интернатов осложненная миопия составляет 7,0-18,2% [11].
В популяции взрослых инвалидов по зрению вследствие близорукости 44% лиц имеют приобретенную миопию, в том числе в школьные годы [12].
В формировании и прогрессировании миопии, особенно в школьные годы, большую роль отечественные офтальмологи отводят расстройствам аккомодации [9, 10, 15, 16]. Не случайно целью лечебных мероприятий при миопии у детей школьного возраста является прежде всего восстановление и стабилизация аккомодационной активности глаза [14, 16].
Несмотря на несомненные успехи в развитии данного направления, проблема оптимизации работоспособности цилиарной мышцы при школьной близорукости еще далека от своего окончательного решения.
С внедрением в клиническую практику современных технических средств, позволяющих объективно регистрировать аккомодационную активность глаза [8, 18], механизмы возникновения расстройств аккомодации при прогрессирующей миопии в последние годы стали наполняться новым содержанием.
Существует мнение о том, что одной из ведущих причин аккомодационных расстройств при миопии у детей школьного возраста могут являться вегетативные дисфункции [4, 6, 17, 20].
Известно, что регуляторные функции вегетативной нервной системы (ВНС) осуществляются по типу центрально-периферического рефлекса и направлены на установку биомеханического равновесия, поддержания нормального метаболизма и гемодинамики цилиарной мышцы путем реципрокного взаимодействия парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). С участием ВНС при миопии через аппарат аккомодации глаза реализуются воздействия неблагоприятных внешнесредовых и организменных факторов [5, 6].
Базовый сопряженный уровень парасимпатической (трофотропной) и симпатической (эрготропной) систем иннервации в процессе вегетативных регуляций характеризует прежде всего вегетативный тонус (ВТ). К другим не менее ценным составляющим вегетативного статуса относятся вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение (ВО). Несмотря на очевидное значение ВНС для трофического и функционального состояния цилиарной мышцы, механизмы аккомодационных расстройств при школьной миопии являются пока недостаточно изученными. Как правило, в публикациях о роли ВНС в развитии миопии офтальмологи рассматривают только патологическое значение ВТ и оставляют пока вне внимания такие составляющие вегетативного статуса, как ВР и ВО. Вышеизложенное определило необходимость комплексного изучения нейровегетативных аспектов прогрессирующей школьной миопии у детей.
Цель
Комплексная клиническая оценка нейровегетативного статуса и его влияние на аккомодационный аппарат глаза у детей с прогрессирующей школьной близорукостью.
Материал и методы.
Таблица 3 Аккомодационные коэффициенты и ГГП миопии у детей с прогрессирующей школьной близорукостью в зависимости от вегетативного обеспечения
Таблица 4 Значимые коэффициенты корреляции (r) между параметрами вегетативного статуса и аккомодационными показателями у детей с прогрессирующей школьной миопией
Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию при помощи проектора знаков (на аппарате ACP-6 «Topcon», Япония); авторефрактометрию (на аппарате KR-7100P «Topcon», Япония), скиаскопию в естественных условиях и при циклоплегии (инстилляция двукратно 1% раствора мидриацила), биометрию (на аппарате IOL Master 500, «Carl Zeiss», Германия) и непрямую офтальмоскопию бинокулярным офтальмоскопом («Heine», Германия).
Специальное офтальмологическое исследование состояло из объективной оценки функции цилиарной мышцы методом компьютерной аккомодографии (аппарат Righton Speedyi-K, Япония).
По результатам аккомодографии проводили их визуальную качественную оценку и рассчитывали количественные показатели: коэффициент аккомодационного ответа (КАО), характеризующий степень напряжения цилиарной мышцы, коэффициент микрофлюктуаций (КМФ), показывающий степень утомляемости ресничной мышцы, коэффициент устойчивости гистограммы (КУС), отражающий устойчивость гистограммы.
Количественный расчет аккомодационных коэффициентов проводили по формулам, разработанным Жаровым В.В. с соавт., Кечек К.А. [7, 8].
В качестве контроля использовали аккомодационные коэффициенты, полученные у 10 соматически здоровых детей с эмметропией аналогичного возраста.
Комплексная оценка вегетативного статуса включала определение ВТ, ВР и ВО. Для оценки вегетативного тонуса использовали таблицы, разработанные Вейном А.М. с соавт. [5] и адаптированные к детскому возрасту Белоконь Н.А. с соавт. [4]. Дополнительно ВТ и одновременно ВР определяли на основании индексов напряжения (ИН) методом кардиоинтервалографии (КИГ), осуществляя запись ЭКГ во II стандартном отведении. ВТ соответствовал индексу напряжения, измеренному в горизонтальном положении ребенка (ИН 1). ВР оценивали как отношение ИН2/ИН1, где ИН – 2-интегральный показатель сердечного ритма при переходе ребенка из горизонтального положения в вертикальное. Для анализа ВО использовали пробу с комфортной гипервентиляцией. Все диагностические пробы проводили по стандартным методикам с оценкой результатов нормы и патологии, представленных в работе Вейна А.М. [5].
Для статистической обработки данных применяли программу Statistica 10.0. Статистический анализ проводили с помощью критериев Стьюдента (t, p), корреляционного анализа по Пирсону. Определяли взаимосвязь между вегетативными и аккомодационными показателями, рассчитывая коэффициент корреляции (r). При представлении показателей в процентах рассчитывали среднюю ошибку относительных величин.
Результаты и обсуждение
Комплексная оценка результатов тестирования ВТ по таблице и методу КИГ показала, что у детей с прогрессирующей школьной близорукостью приблизительно с одинаковой частотой встречаются эйтония (39,2±3,0%) и ваготония (37,6±2,5%), несколько реже – симпатикотония (23,2±1,9%).
Результаты сравнительного анализа аккомодационных коэффициентов у детей с миопией при различных типах ВТ приведены в табл.1.
Анализ представленных данных свидетельствует о том, что среди всех трех изученных аккомодационных коэффициентов только КАО имел количественные различия в зависимости от ВТ. При этом самым высоким, превышающим достоверно норму, оказался КАО у миопов-ваготоников (0,81±0,02 усл. ед., р<0,05) и у миопов-эйтоников (0,74±0,02 усл. ед., р=0,05) при норме 0,61±0,05 усл. ед. У детей симпатикотоников КАО в сравнению с нормой и его значениями при ваготонии и эйтонии был достоверно снижен до 0,42±0,02 усл. ед. (р<0,05). Другие аккомодационные коэффициенты, объективно характеризующие работоспособность цилиарной мышцы (КМФ, КУС), не имели достоверной зависимости от типа ВТ (р>0,05).
При изучении темпов прогрессирования школьной близорукости во взаимосвязи с ВТ был установлен самый высокий ГГП у миопов-ваготоников (1,03±0,05 дптр). По сравнению с ваготониками у детей, имевших другие типы ВТ, зарегистрировано снижение ГГП миопии: у эйтоников – в 1,25 раза; у симпатикотоников – в 1,5 раза (р<0,05).
Принимая во внимание известный факт о чрезвычайно важной роли в механизмах вегетативного управления организменными и органными функциями ВР, представилось целесообразным изучить особенности ВР у детей с прогрессирующей школьной близорукостью и их взаимосвязь с аккомодационными коэффициентами. Основанием к проведению данного исследования явилось то обстоятельство, что ВР определяет силу и длительность функциональных, сосудисто-трофических и метаболических ответных реакций организма как в целом, так и отдельных его систем на любые организменные и внешнесредовые раздражители, что не исключает влияния ВР на механизмы управления работоспособностью цилиарной мышцы.
При изучении ВР у детей с прогрессирующей школьной близорукостью объективным методом КИГ было установлено, что преобладающими типами ВР при миопии у школьников являются асимпатикотоническая (пониженная) ВР – 51,1±2,5%. Несколько реже встречается гиперсимпатикотоническая (повышенная) ВР – 41,8±2,1%. И только в единичных случаях (6,7±1,1%) у детей при прогрессировании школьной миопии имела место симпатикотоническая (нормальная) ВР.
В таблице 2 приведены результаты сравнительной оценки аккомодационных коэффициентов у детей с прогрессирующей школьной близорукостью при различных типах ВР.
Результаты анализа показали, что средние значения всех трех аккомодационных коэффициентов при школьной миопии в зависимости от типа ВР имеют явные различия, достоверность большинства из которых подтверждена данными статистического анализа. Наиболее высокие значения КАО, КМФ, КУС, превышающие соответственно в 1,4; 1,28 и 1,5 раза показатели нормы, имели место у детей миопов с асимпатикотонической ВР (р<0,05). Выявленные изменения аккомодационных функций у детей с миопией при асимпатико-тонической ВР указывают на наличие у них особой склонности к тоническим сокращениям аккомодационной мышцы по типу привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА) либо спазма аккомодации.
Напротив, у детей миопов с гиперсимпатикотонической ВР аккомодационные коэффициенты в большинстве своем были снижены относительно нормы, тем более по сравнению с детьми, имевшими асимпатикотоническую ВР (р<0,05), и указывали на слабость цилиарной мышцы.
При анализе ГГП миопии его средний уровень при асимпатикотонической ВР превышал в 1,3 раза аналогичный показатель, полученный у детей с гиперсимпатикотонической ВР (р<0,05).
Для полноты характеристики вегетативного статуса у детей с прогрессирующей школьной близорукостью мы сочли важным провести анализ еще одного из основных его показателей – ВО. Известно, что ВО содержит информацию, позволяющую судить о соответствии реакций ВНС функциональным потребностям как организма в целом, так и его отдельных систем.
Клиническая оценка результатов пробы с комфортным дыханием у детей с прогрессирующей школьной миопией показала наличие нарушений ВО в 95,4±3,0% случаев. При этом в большинстве наблюдений диагностировано недостаточное ВО (48,5±2,0%), несколько реже – избыточное ВО (46,9±2,2%). И только в единичных случаях среди детей при школьной миопии имело место нормальное ВО (4,6±1,1%).
Сравнительный анализ аккомодационных показателей при различном ВО у детей с прогрессирующей школьной миопией приведен втабл. 3.
Анализ представленных данных свидетельствует о том, что избыточному ВО соответствуют, как правило, высокие значения всех аккомодационных коэффициентов, свойственные тоническому сокращению цилиарной мышцы (р<0,05). Вместе с тем недостаточность ВО ассоциируется с низкими аккомодационными коэффициентами, присущими слабости цилиарной мышцы (р<0,05).
При анализе темпов прогрессирования миопии обращало внимание возрастание почти в 1,3 раза ГГП у детей со школьной близорукостью с избыточным ВО, в отличие от детей с недостаточностью ВО.
Для выявления количественной вероятностной зависимости между вегетативными и аккомодационными показателями, на завершающем этапе работы был применен корреляционный анализ по Пирсону. С учетом количества выборки коэффициент зависимости считали значимым, если он превосходил критическое 0,41. Значимые коэффициенты корреляции (r) представлены в табл. 4.
В целом проведенные клинические исследования в совокупности с результатами корреляционного анализа позволяют считать, что нарушения вегетативного статуса можно рассматривать в качестве первопричины аккомодационных расстройств при прогрессирующей близорукости у детей школьного возраста.
Выводы
По результатам комплексного вегетативного тестирования детей с прогрессирующей школьной близорукостью выявлены нарушения вегетативного тонуса в 61,1±2,1% случаев, вегетативной реактивности – в 92,9±2,3%, вегетативного обеспечения – в 95,4±3,0% случаев.
По данным аккомодограмм подтверждено влияние вегетативного статуса на работоспособность аккомодационного аппарата глаза через его основные показатели, выраженные в КАО, КМФ и КУС.
На основе результатов корреляционного анализа установлены достоверные причинно-следственные связи между изменениями вегетативного статуса детей с прогрессирующей школьной близорукостью и аккомодационными коэффициентами, объективно характеризующими функциональное состояние цилиарной мышцы. Показано, что ваготония, асимпатикотоническая ВР и избыточное ВО ассоциируются с тоническим сокращением цилиарной мышцы по типу ПИНА, реже – спазма аккомодации. Симпатикотония, гиперсимпатикотоническая ВР и избыточное ВО тесно связаны со слабостью аккомодационных функций.
По данным ГГП миопии установлено влияние вегетативного дисбаланса на темпы прогрессирования школьной близорукости. Максимально высокие показатели ГГП миопии зарегистрированы у детей ваготоников (1,03±0,05 дптр), при асимпатикотонической ВР (0,97±0,05 дптр) и избыточном ВО (0,99±0,05 дптр).
Результаты клинических исследований подтверждают первопричину вегетативных нарушений в развитии аккомодационных расстройств у детей с прогрессирующей школьной близорукостью и открывают новые перспективы для разработки дифференцированных подходов к консервативному лечению миопии, направленному на нормализацию функций ВНС.
Сведения об авторах
Дубко Денис Анатольевич – врач-офтальмолог, зав. детским офтальмологическим отделением Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Егоров Виктор Васильевич – докт. мед. наук, профессор, директор Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, зав. кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Смолякова Галина Петровна – докт. мед. наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края
