Нейровизуализационные методы исследования в ранней диагностике невропатий зрительного нерва при дисциркуляторной энцефалопатии головного мозга

    В настоящее время отмечается рост заболеваемости дисциркуляторной энцефалопатией головного мозга, возникающей при гипертонической болезни, атеросклерозе, ишемической болезни сердца, сахарном диабете. При дисциркуляторной энцефалопатии происходит поражение зрительного анализатора – возникает хроническая нейропатия зрительного нерва, сопровождающаяся нарушениями кровообращения в сосудах сетчатки и сосудах, питающих зрительный нерв. В патогенезе заболевания основным пусковым звеном является ишемический фактор, при прогрессировании вызывает необратимые изменения в глазу и приводит к атрофии зрительного нерва и слепоте. Актуальность заключается в раннем выявлении, так как невропатия зрительного нерва у больных с дисциркуляторной энцефалопатией головного мозга возникает при высокой и нормальной остроте зрения.

    Методы нейровизуализации играют важную роль при диагностике сосудистых заболеваний головного мозга и зрительного анализатора. В неврологии и офтальмологии визуализация структуры головного мозга особенно актуальна в ранней диагностике невропатий зрительного нерва при дисциркуляторной энцефалопатии, при них компьютерная томография и магнитно-резонансная компьютерная томография являются современными методами диагностики и позволяют оценить ранние изменения в тканях головного мозга и зрительного нерва и определяют своевременную тактику лечения.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) – радиологический неинвазивный метод послойного изображения органов и тканей организма с помощью феномена ядерно-магнитного резонанса. Изучение повреждений головного мозга у пациентов с хронической оптической нейропатией зрительного нерва позволяет применять его использование для своевременного выявления и исследования патогенеза, диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний, при которых развивается оптическая нейропатия зрительного нерва, приводящая к инвалидности и слепоте [2].

    Цель

    Представить клинический случай ранней диагностики невропатии зрительных нервов у пациента с дисциркуляторной энцефалопатией головного мозга, которому было проведена операция ФЭК на обоих глазах.

    Материал и методы

    Пациентка Б., 1954 г. р., была госпитализирована в нейрохирургическое отделение Центральной больницы Самаркандского Гормедобъединения 25 февраля 2025 г. с жалобами на головные боли, головокружение, снижение зрения обоих глаз.

    В анамнезе в 2023 г. была проведена операция ФЭК и установлены ИОЛ: 30 сентября – правый глаз, 14 октября – левый глаз. Острота зрения до операции viz OD/OS = 0,3 н/к, при выписке: viz OD/OS = 0,7н/к. При поступлении в нейрохирургическое отделение острота зрения viz OD/OS = 0,6 н/к. Была проведена кинетическая периметрия по 8 меридианам на белый цвет. При объективном осмотре: движения глазных яблок в полном объеме, зрачки D = S, фотореакция на свет сохранена, артифакия OU.

    При прямой офтальмоскопии глазного дна: ДЗН деколорированы, более выражено на правом глазу, контуры завуалированы, артерии сужены, вены неравномерные, полнокровные, умеренно расширены – калибр сосудов 1 : 4.

    Пациентке было проведено ОКТ сетчатки и ДЗН, компьютерная периметрия, зрительные вызванные потенциалы – ЗВП, нейровизуализационные методы исследования: МРТ г/м с контрастированием, МР-ангиография сосудов головного мозга и сосудов шеи . По результатам исследований был выставлен диагноз: хроническое нарушение мозгового кровообращения головного мозга. Менингиома фалькса. Артифакия OU, ангиопатия сосудов сетчатки, хроническая невропатия зрительных нервов обоих глаз.

    Для установления диагноза хронической нейропатии зрительного нерва при дисциркуляторной энцефалопатии головного мозга учитывались показатели:

    1) острота зрения (высокая);

    2) особенности и характер снижения зрения – чаще при головной боли, головокружении и проявляющееся в виде кратковременного и непродолжительного «затуманивания»;

    3) кинетическая периметрия, проведённая в условиях нейрохирургического стационара, при которой выявлено сужение полей зрения;

    4) зрачковые реакции;

    5) офтальмоскопии глазного дна – характерная деколорация ДЗН, признаки краевого отека, изменение калибра сосудов;

    6) нейровизуализационные методы исследования: МРТ головного мозга – у данной больной перивентрикулярно и субкортикально в проекции белого вещества базальных ядер выявлены очаговые изменения; МР-ангиографии сосудов головного мозга: умеренное снижение кровотока в интра- и супракавернозном сегменте правой и левой ВСА, сужение и снижение кровотока в сегменте левой ПМА; МР-ангиографии сосудов шеи: латерализация, сужение и снижение кровотока в проксимальной части правой ОСА [3];

    7) электрофизиологические исследования с регистрацией зрительных вызванных потенциалов (ЗВП): латентность компонента Р100мс умеренно укорочена справа до 98,3 мс – нарушение проходимости по зрительным нервам с умеренным ишемическим компонентом;

    8) положительная динамика остроты зрения и показателей полей зрения после проведенного нейропротективного комплексного лечения.

    Так как у больной при МРТ-исследовании г/м с контрастированием была выявлена кальцинированная менингиома – парасагиттально в правой теменной области, активная ноотропная и метаболическая терапия не проводилась во избежание рецидива и роста менингиомы. Пациентке была рекомендована нейропротективная терапия – препарат Цитиколин 1000 мг в/в № 8, в виде инстилляций в оба глаза ОМК- 1 1 капля 4 раза в день в течение 1 мес, тауфон 4% – 1 капля 3 раза в день в оба глаза в течение месяца, Тивортин 100 мл в/в № 8, Реосорбилакт 200 мл № 5, аскорбиновая кислота 5%-я 10 мл в/в. Больная была осмотрена при поступлении: viz OD/OS = 0,6 н/к, по результатам кинетической периметрии СГПЗ OD – 350, OS – 360, на 5-й день после нейропротективного лечения – viz OD/OS = 0,7/0,9, по результатам повторной кинетической периметрии СГПЗ OD-360, СГПЗ OS-375, отмечается увеличение остроты зрения на 0,1/0,3 на правом и левом глазу соответственно, а также расширение периферических полей зрения.

    Заключение

    1) При обследовании больных с непрозрачными средами глаз, с учетом возраста, жалоб, особенностями анамнеза, при невозможности проведения офтальмоскопии глазного дна и с целью ранней и своевременной диагностики хронической невропатии зрительных нервов при дисциркуляторной энцефалопатии головного мозга необходимо проведение нейровизуализационных методов – КТ, МРТ г/м, МР-ангиографии краниовертебральных сосудов;

    2) исследование зрительных вызванных потенциалов – ЗВП, так как данный метод исследования показывает степень, характер и уровень поражения в зрительном анализаторе.