Низкоэнергетические фемтолазерные технологии Ziemer: особенности клинического применения при патологии переднего отрезка глаза. Сателлитный симпозиум компании «Ziemer»

     4 октября 2019 г. в рамках 20-го Всероссийского Конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии» состоялся сателлитный симпозиум компании Фемтомед, посвященный одному из самых перспективных направлений в офтальмологии – фемтолазерной хирургии. Открыл заседание профессор, д.м.н. Борис Эдуардович Малюгин, заместитель генерального директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва).

    Модератором этого симпозиума был доктор медицинских наук, профессор Алексей Юрьевич Слонимский (Московская Глазная Клиника).

    Швейцарская компания Ziemer создает уникальные фемтосекундные лазерные системы, которые работают с тканями глаза максимально бережно и аккуратно. Участники симпозиума обсудили преимущества системы Femto LDV и возможности применения этого лазера при лечении различной патологии переднего отрезка глаза.

    В начале симпозиума профессор Алексей Юрьевич Слонимский рассказал об основных принципах работы фемтолазерных систем. Разрезание ткани при воздействии фемтосекундного лазера происходит за счет фотодеструкции. Во время лазерного импульса генерируется плазма, которая раздвигает ткани, формируя кавитационные пузырьки (рис. 1).

    Лазерные установки, которые представлены на офтальмологическом рынке, работают по одному из двух вариантов. Одни лазеры работают с низкой частотой, то есть формируют относительное небольшое количество крупных по размеру пузырьков. Для формирования больших пузырьков требуется высокая мощность лазерной энергии, а при их слиянии формируется рез с шероховатой, бугристой поверхностью.

    Другие лазеры работают с высокой частотой и формируют большое количество мелких пузырьков. Для формирования маленьких пузырьков достаточно низкой мощности лазерной энергии, а при их слиянии формируется рез с идеально гладкой поверхностью.

     Естественно, что высокоэнергетические лазеры в большей степени повреждают ткани, чаще вызывают интраоперационный миоз и послеоперационное воспаление. Среди всех фемтолазерных систем для роговичной и катарактальной хирургии с низкой энергией лазера работает только система Femto LDV Z8. Работа лазера ведется на максимально низком уровне энергии (наноДж) с высокой частотой импульсов (МегаГц) (рис. 2).

    Алексей Юрьевич Слонимский привел несколько публикаций, доказывающих, что воспалительный ответ тканей на работу низкоэнергетических лазерных систем является, действительно, минимальным (Liu YC et al, 2019, Chen H et al, 2015, Favuzza E et al, 2019). Сторонниками деликатной низкоэнергетической фемтодиссекции без излишнего повреждения тканей являются многие ведущие хирурги в мире: профессор Jodhbir Singh Mehta (Сингапур), Rupert Menapace (Австрия) и др. Огромный опыт фемтоассистированной офтальмохирургии на Femto LDV Z8 накоплен в головной организации и филиалах ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».

    Femto LDV Z8 – технически уникальная фемтосекундная лазерная система.

    • Во-первых, она максимально деликатно работает с тканями глаза на низком уровне энергии, формируя исключительно гладкий рез без «тканевых мостиков».

    • Во-вторых, система многофункциональна: с ее помощью можно выполнять операции и на роговице, и на хрусталике.

    • В-третьих, система отличается от других установок своей мобильностью. Ее легко можно переместить из рефракционной операционной в зал для катарактальной хирургии.

    К.м.н. Александр Михайлович Иванов, зам. директора по лечебной работе Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Калуга), продемонстрировал на видео, как лазерную установку Femto LDV Z8 можно с легкостью транспортировать между столами в большом операционном зале и на автомобиле в другую клинику, в любой город.

     Система надежна в использовании: она устойчива к переменам температуры, влажности и передвижениям.

    В отличие от других громоздких и неподвижных систем лазерные платформы компании Ziemer имеют гибкую рукоятку, которую после проведения фемтоэтапа можно просто отодвинуть и продолжить выполнение факоэмульсификации без лишнего перемещения пациента.

    Модульную платформу можно обновлять, наращивая ее возможности.

    Алексей Юрьевич Слонимский перечислил основные перспективные направления использования низкоэнергетической фемтолазерной системы Femto LDV: эндотелиальная кератопластика, передняя глубокая послойная кератопластика, хирургия птеригиума, роговичная рефракционная хирургия, хирургия катаракты. Впервые на Femto LDV Z8 в клиническую практику внедрен жидкостный интерфейс для проведения сквозной кератопластики. Он также рассказал о новой методике хирургического лечения пациентов с далекозашедшим кератоконусом при помощи Femto LDV – фемтолазерной рефракционной аутокератопластике (ФРАК). Другие докладчики рассказали об остальных направлениях применения низкоэнергетических фемтолазерных систем.

    Профессор, д.м.н. Мухаррам Мухтарамович Бикбов, директор ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» (Уфа), продемонстрировал высокотехнологичную хирургию птеригиума, при которой выкраивание конъюнктивального трансплантата производится при помощи фемтосекундного лазера (рис. 3). Такая операция стала возможной благодаря гибкой мобильной рукоятке системы Femto LDV Z8. В настоящее время только системе Femto LDV Z8 удается выполнить докинг к конъюнктиве.

    «Мануально выкраиваемый трансплантат всегда содержит кровеносные сосуды и фрагменты тенноновой оболочки. Часто он имеет неравномерную толщину, а иногда получается откровенно толстым, – пояснил Мухаррам Мухтарамович. – Femto LDV Z8 позволил сделать эту операцию более универсальной. Трансплантат независимо от опыта хирурга всегда получается ультратонким (до 60 мкм). Операция отличается быстрым заживлением с минимальным рубцеванием. С другими фемтолазерными системами столь удачный докинг к конъюнктиве выполнить практически невозможно».

     Наталья Федоровна Шилова, аспирант ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва), рассказала о преимуществах выполнения эндотелиальной кератопластики на системах Femto LDV Z8. Задняя послойная кератопластика (ЗПК) является одной из наиболее эффективных методик лечения эндотелиальной недостаточности роговицы. С 2013 года трансплантат для ЗПК выкраивается инвертным способом (со стороны эндотелия). Ультратонкий трансплантат толщиной 70-100 мкм формируется при помощи низкоэнергетического фемтолазера Femto LDV Z8 на специальной искусственной передней камере (рис. 4). Алексей Юрьевич привел слова профессора Theo Seiler: «Используя фемтосекундные лазерные системы с высокой энергией невозможно создать столь тонкие трансплантаты такого высокого качества». В то же время чем тоньше трансплантат, тем менее выражен гиперметропический сдвиг у пациентов в послеоперационном периоде.

    Александра Владимировна Белодедова, аспирант ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва), продемонстрировала на видео новые возможности Femto LDV Z8 при проведении глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). Она отметила, что при использовании высокочастотных фемтосекундных лазеров с низкой энергией удается сформировать срезы с более гладкой поверхностью (рис. 5). Femto LDV Z8 облегчает непростую технику проведения операции. Новое программное обеспечение позволяет автоматически выполнить тоннель для формирования big bubble. Ширина тоннеля (0.6 мм) оптимально соответствует ширине офтальмологического шпателя и канюли 20 gauge. Длину и наклон тоннеля можно настраивать вручную в рассчитанных диапазонах по интраоперационному ОСТ (рис. 6). Проведя тоннель почти до десцеметовой мембраны можно с большей вероятностью рассчитывать на успешное формирование big bubble.

    За последние годы показания к применению фемтосекундных лазеров в хирургии катаракты значительно расширились. «Если раньше фемтосопровождение операций по поводу катаракты проводилось только в стандартных случаях, то сейчас лазеры все чаще применяют в осложненных ситуациях, – утверждает Александр Михайлович Иванов. – В Калужском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» выполнено более 3000 операций по поводу катаракты с фемтосопровождением. Мы с успехом оперируем осложненные случаи, которые когда-то считались противопоказанием для фемтолазерного сопровождения. Низкоэнергетический фемтолазер помогает сформировать капсулорексис при подвывихе хрусталика, облегчает хирургию плотных и перезрелых катаракт, выполнение заднего капсулорексиса, а также формирование капсулотомии при фиброзировании капсульного мешка». Александр Михайлович Иванов дал несколько советов по применению фемтолазера в осложненных случаях.

    При узком зрачке перед проведением фемтоэтапа в переднюю камеру можно имплантировать ирис-ретрактор. При перезрелой катаракте можно выполнять фемтокапсулотомию после окрашивания передней капсулы красителем и заполнения передней камеры вискоэластиком (рис. 7). При очень плотных катарактах можно комбинировать фемтосопровождение с предварительной YAG-лазерной фрагментацией ядра хрусталика (рис. 8). Наличие факичной линзы в передней камере не является препятствием для выполнения фрагментации ядра и капсулотомии. Аркуатные послабляющие роговичные разрезы могут стать хорошим подспорьем, когда отсутствует возможность имплантации торической ИОЛ (при слабости цинновой связки или повреждении капсульного мешка).

    Таким образом, низкоэнергетические фемтолазерные системы выгодно отличаются от высокоэнергетических лазеров и обладают огромным потенциалом в хирургии переднего отрезка глаз.