Новая эра в лечении астигматизма: методики и технологии, разрушающие старые концепции

     Множество факторов могут влиять на удовлетворенность пациентов результатами рефракционной хирургической операции по поводу катаракты. Исправляя астигматизм с помощью торических ИОЛ, хирург должен убедиться в точности всех предоперационных измерений и свести к минимуму погрешность аппаратуры для обеспечения наилучшего результата. Ведущие эксперты рассматривают традиционные взгляды на коррекцию астигматизма, начиная от предоперационных измерений вплоть до установки ИОЛ, и обсуждают, как новые методы и технологии могут повлиять на эти взгляды.

    Лечение (коррекция) астигматизма окружено множеством заблуждений, и эксперты обращаются к некоторым существующим в этой области мифам.

    В работе круглого стола приняли участие:

    Уорен Э. Хилл (клиника East Valley Ophthalmology, Меса, США);

    Джек Т. Холлэдей (Медицинский колледж Baylor, Хьюстон, США);

    Джон Дэвидсон (NVISON Laser Eye Centers, Камарилло, США);

    Стевен В. Скопер (Медицинская школа Восточной Вирджинии, Норфолк, США)

    Разрушая основы коррекции астигматизма

    Уорен Хилл: Вычисление сферической силы стандартной ИОЛ (например, +21 дптр) и вычисление степени и ориентации коррекции астигматизма для торической ИОЛ могут иногда представлять собой два абсолютно разных расчета. При расчете силы роговицы для сферической ИОЛ целью является определение сферического эквивалента, который для применения в формулах является простой суммой силы роговицы по основным меридианам, деленной на два. Большинство кератометров справляются с этими вычислениями. Однако при планировании торической ИОЛ требуется дополнительный этап. Он направлен на определение двух аспектов, независимых от сферической силы ИОЛ: 1) какова ориентация крутого меридиана и 2) какова разница в силе между главными меридианами, которая известна как астигматизм роговицы.

    Понимание коррекции астигматизма

    Полезно помнить, что астигматизм – это вектор. Это означает, что у него есть направление и величина. Направление – это ориентация крутого меридиана, а величина – разница в силе между главными меридианами, обозначаемыми обычно К1 и К2. Фундаментальным аспектом коррекции астигматизма с имплантацией торической ИОЛ является проведение корректных предоперационных измерений. Часто информации, полученной из серии кератометрических измерений, достаточно для получения хорошего результата, но это не всегда так. «Не всегда» приводит порой к рефракционным «сюрпризам».

    Первичный и вторичный инструментарий

    Как хирургам понять, что их информация по роговице верна? Используя концепцию первичного и вторичного инструментария, врач может эффективнее гарантировать правильность информации, чем при помощи серии кератометрических измерений.

    В общем смысле, результат измерения настолько хорош, насколько хорошо хирург знает, что он обозначает, и первичный инструментарий – это тот, для которого врач знает, что информация верна, если она как следует представлена. При использовании торической ИОЛ первым шагом является правильное определение ориентации крутого меридиана. От этого зависит точность всех последующих действий.

    Более 30% хирургов уверены, что ошибка выравнивания (ориентации) торической ИОЛ на 10° является допустимой. Однако результатом такой ошибки станет снижение коррекции астигматизма на 33%.

    Я считаю, что топографическая или томографическая карта оптических осей является первичным инструментом для определения крутого меридиана. Когда врач смотрит на роговицу с правильным астигматизмом, он обычно видит две астигматические доли, расположенные на одной линии по обе стороны от вершины роговицы. Линия, проведенная через центр вершины роговицы и каждую их этих долей, по определению, является крутым меридианом. Определение места пересечения этой линии с осевой шкалой дает цифру, например 1750. Эта манипуляция также позволяет еще раз проверить параметры астигматизма. Симметричный ли он (одна и та же оптическая сила по обе стороны от вершины роговицы)? Правильный ли он (центр каждой крутой доли расположен вдоль одного и того же меридиана)?

    Применение торической ИОЛ требует от врача точного определения крутого меридиана. Если этого нельзя сделать, пациенту, вероятно, не показана имплантация торической ИОЛ, поскольку последствия неправильно определенного крутого меридиана включают угловую ошибку. Важность корректного выравнивания торической ИОЛ некоторыми врачами недооценивается. Это выяснилось в ходе недавнего опроса, проведенного Американским обществом катарактальной и рефракционной хирургии, в ходе которого более 30% врачей заявили, что считают приемлемым ошибку в 10° при выравнивании (ориентации) торической ИОЛ. Хорошо известно, что 1° отклонения торической ИОЛ выливается в уменьшение на 3,3% торической коррекции. Отклонение торической ИОЛ на 10° уменьшит эффективность коррекции астигматизма на треть. Поэтому врачи не должны недооценивать важность точного позиционирования торической ИОЛ при коррекции астигматизма.

    Следующим шагом является определение разницы оптической силы между главными меридианами. Обычно это осуществляется с использованием автокератометрической функции оптического биометра, что обычно быстро и хорошо воспроизводимо. Однако врач должен проверить, совпадает ли положение крутого меридиана, получаемое с помощью кератометра, с таковым, полученным на топографической карте. Если да, то это означает, что измерения были проведены правильно и что, скорее всего, для установки ИОЛ имеются хорошие исходные данные. Если кератометр показывает ориентацию наиболее крутой К точки вдоль меридиана с сильным отклонением от того, что получено на топографической карте, это указывает на неточность показаний кератометра. Таким образом, кератометрия является первичным инструментарием для определения разницы оптической силы главных меридианов только в том случае, если она была предварительно проверена.

    Точная коррекция роговичного астигматизма с использованием торической ИОЛ как минимум требует от врача правильной оценки как степени, так и направления. В противном случае неожиданный результат операции будет состоять в недостаточной коррекции астигматизма рефракции.

    МИФ: Один кератометр выдает более точные результаты, чем другой

    Джек Т. Холлэдей: Большинство офтальмологов используют для получения предоперационных кератомерических показателей ручные или автоматические кератометры. Ручной кератометр обычно производит измерения в четырех точках на окружности и выдает максимальное и минимальное значения кривизны роговицы. Ручной кератометр производит измерения в точках, отстоящих друг от друга на 3,2 мм. В то время как автоматические кератометры имеют другие параметры: например, IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) измеряет шесть точек на расстоянии 2,5 мм друг от друга, а Lenstar (Haag-Streit) измеряет две окружности с 16 точками, расположенными на расстоянии 2,2 мм и 1,7 мм (рис. 1). Все точки на сфере будут иметь одинаковую силу в диоптриях. Однако роговица представляет собой не сферу, а вытянутый эллипсоид, похожий на мяч для регби. На одном конце мяча вершина более крутая, но один из швов круче, чем другой. Таким образом, это торический вытянутый эллипсоид. На одной из вершин у мяча для американского футбола оба шва имеют одинаковый радиус кривизны. Даже нативная роговица редко бывает идеальным вытянутым эллипсоидом, потому что всегда имеется некоторая степень неправильного астигматизма. Даже если бы роговица была идеальным сферическим вытянутым эллипсоидом, результаты измерений по разным диаметрам различались по величине сферического и астигматического компонента. При средней степени неправильного астигматизма разница еще более значительна.

    Хотя разные кератометры дают различающиеся параметры роговицы, мнение о том, что один кератометр дает более правильные результаты, чем другой, является мифом. Переменные для расчета ИОЛ можно поменять таким образом, чтобы они подходили к каждому конкретному кератометру. Переменные, используемые для расчета ИОЛ, включают длину оси, оптическую силу роговицы (данные кератометрии), целевую рефракцию, вычисленную позицию линзы (ELP) или константу линзы (ACD, фактор хирурга (SF) или А-константу). Персональная константа линзы (PLC), учитывающая послеоперационную рефракцию, компенсирует систематическую ошибку кератометра. Только с помощью единственной ИОЛ для конкретного пациента можно достичь эмметропии. Поэтому если два хирурга введут различающиеся показания кератометра для данного пациента, единственная переменная, которая может внести компенсацию для достижения идеальных показателей ИОЛ, – это PLC, которая будет различаться для каждого врача.

    Топография и томография

    Если у пациента не было рефракционной операции или у него не выявлена существенная неравномерность роговицы, тогда для измерения параметров роговицы кератометра достаточно. Однако если пациент подвергался ранее рефракционной хирургии или имеется неравномерность роговицы, которая делает роговицу сильно отличающейся от вытянутого эллипсоида, врач должен использовать топографию или томографию. Топография и томография определяют наиболее оптимальные показатели оптической силы и расположения ИОЛ на основании измерения в тысячах точек. Нельзя получить такие параметры, измеряя от 4 или 6 до 32 точек кератометром. С помощью томографии, измеряющей как заднюю, так и переднюю поверхность роговицы такими инструментами, как Pentacam (Oculus) и Galilei (Ziemer Ophthalmology), получают значения сферического эквивалента и астигматизма, которые переводятся в корректные значения астигматизма, включающие заднюю и переднюю поверхность, а также неправильную форму.

    Расчеты ИОЛ

    Результаты исследования доктора Дугласа Коха (Douglas Koch) и измерения с помощью Pentacam показывают, что задняя поверхность роговицы обычно имеет прямой астигматизм, что значит, что вертикальный меридиан круче в 90% случаев, даже при прямом или обратном астигматизме передней поверхности. Он обнаружил, что если врач добавляет одну единицу (ступень) торичности ИОЛ (≈0,75 дптр или торичности ИОЛ) для обратного астигматизма и вычитает один торический размер ИОЛ для прямого астигматизма, коррекция будет достигнута в 90% случаев. Если врач проведет измерения задней поверхности роговицы с помощью Шаймпфлюг-камеры, как советует доктор Кох, точность достигнет 100%.

    Введение в формулу ИОЛ правильных значений оптической силы роговицы является критичным для определения требуемых параметров ИОЛ. Во-первых, формула для расчета ИОЛ меняет показатели кератометрии до «истинной силы» (сила нетто). При значениях кератометрии, равных 45 дптр, истинная сила роговицы составляет 44 дптр, что на 1 дптр меньше, чем показатели кератометрии. Кератометр не измеряет истинную силу роговицы. Все формулы ИОЛ, такие как формулы Holladay 1 и 2, Hoffer Q, SRK/T и Haigis, автоматически уменьшают показания кератометрии с 45 до 44 дптр, показывая истинную силу роговицы. Истинная сила роговицы – это действительный показатель, а кератометрическая сила – это то, что измерено кератометром. Мы не можем прямо вставить в формулу «истинную силу», потому что все формулы, разработанные за последние 40 лет, используют кератометрическую силу. После того, как истинная сила измерена с помощью томографии, ее надо перевести обратно в эквивалентное кератометрическое значение для того, чтобы после подстановки в формулу не получить 43 дптр вместо должных 44 дптр. Даже при том, что устройство Шаймпфлюга измеряет истинную силу роговицы и демонстрирует истинный астигматизм, учитывая все особенности и неправильности формы роговицы, врач не может просто подставить эти значения в формулу ИОЛ, потому что эти формулы не предназначены для использования силы нетто. Надо подставлять значения кератометрии.

    Значение хирургически индуцированного астигматизма (SIA) после того, как пациент подвергся хирургии катаракты, является важным компонентом процесса определения конечной степени атигматизма роговицы. Этот показатель стабилизируется в течение 3–6 мес. с временным разрезом 2,3 мм. Если измерять SIA через 6 мес. после операции, значение параметра будет указывать на уплощение горизонтального меридиана и увеличение крутизны вертикального меридиана на 0,35 дптр или обратный SIA. К сожалению, это значение изменяется через 3–6 мес. Горизонтальный меридиан становится круче, а вертикальный уплощается, и при разрезе 2,3 мм через 6 мес. SIA составит 0,4 дптр обратного астигматизма. Это обратно тому, что используют в настоящее время большинство врачей для SIA, поскольку измерения производятся слишком быстро после операции. Лучше принимать SIA за ноль, чем считать его правильным, поскольку в этом случае ошибка уменьшается вдвое. А если принять его за 0,4 дптр неправильного астигматизма, то это значение будет верным для большинства пациентов с разрезом 2,3 мм.

    Результаты операции

    Кератометрия перед операцией критична для получения корректных измерений для того, чтобы конечная рефракция в плане сфероэквивалента была точной. Врач должен начинать рефракционные операции с оптимизации константы А, если он хочет, чтобы у 80% пациентов отклонения полученного сфероэквивалента отличались от целевого в пределах не более +0,5 дптр. Многие врачи используют кератометры IOLMaster или Lensar в связи с простотой и эффективностью в плане пропускной способности. Для измерения осевой длины, глубины передней камеры и расстояния «от белого до белого» обычно используется один из этих приборов. У пациентов с нормальной интактной роговицей результаты выглядят, как и полученные с помощью томографии и топографии. Факт в том, что чем неправильнее у пациента роговица, тем выше плотность измерений, что приводит к лучшему результату.

    По моему предыдущему опыту работы с 20 хирургами, пользовавшимися одними и теми же инструментами, константа А варьировала в пределах 0,75 дптр по причине того, что каждый хирург применял свою уникальную технику операции. Когда врач имплантирует ИОЛ и использует вискоэластик, это влияет на осевое положение линзы, оказывая прямое влияние на персонализированную константу А. Следовательно, предоперационные измерения роговицы, а также техника операции будут влиять на ее результат. Поэтому PLC абсолютно необходим для каждого врача.

    Стевен В. Скопер: Важно, чтобы хирург был последователен в проведении измерений для определения кривизны роговицы пациентов. Если использовать показания разных приборов для вычислений в формулах ИОЛ, это может привести к нестандартным результатам.

    Ручной кератометр всегда считался «золотым» стандартом, и это тот прибор, на основании которого определены все формулы ИОЛ. Он измеряет оптическую зону в 3,2 мм. Однако в разных оптических зонах получаются разные значения, потому что роговица – не идеальная сфера. Роговица вытянута, что означает, что она круче в центре и более плоская на периферии, что отражается на значениях кератометрии. Кератометр IOLMaster измеряет в 2,6 мм, что меньше и выше, чем ручной кератометр. Кератометр Lenstar измеряет в 2,3 мм, что еще выше, чем ручной кератометр. Verion Image Guide System ™ (Alcon Laboratories, Inc.) измеряет на 2,8 мм, что ближе к параметрам ручного кератометра. Таким образом, если врач использует ручной кератометр для одного пациента, а Lenstar – для другого, показания будут отличаться. Важно, чтобы врачи понимали, что «будут отличаться» – это не значит, «будут неправильными», если оценивать разные кератометры. Различия ожидаемы, даже если кератометры измеряют один и тот же участок роговицы. Правильным для оптимизации результатов будет выбрать тот кератометр, который врач планирует использовать постоянно.

    Для хирургов важно вычислять SIA. Это не требует дополнительных усилий, поскольку врач уже проделал предоперационные измерения. Существенно, чтобы врач знал, что послеоперационные измерения проделать просто. Если перед операцией я использую Lenstar, то я использую Lenstar примерно через 1 мес. или более после операции. Таким образом, я могу вычислить степень вызванного астигматизма. Это справедливо для пациентов, не имевших до этого операций с расслабляющими лимбальными швами или астигматических операций на роговице. Я делаю временный разрез, поэтому обычно индуцирую прямой астигматизм. Я индуцирую в среднем около 0,4 дптр прямого астигматизма, независимо от того, использую ли нож 2,2 мм или лазер LenSx (Alcon Laboratories, Inc.). Обычно чем больше разрез, тем больше SIA. Если разрез производят ближе к периферии – через лимб – то SIA будет меньше, чем когда разрез проходит ближе к центральной роговице. Затем я использую бесплатный онлайн калькулятор SIA, созданный доктором Уоренном Хиллом (Warren Hill, MD) на www.SIAcalculator.com. Мои сотрудники вводят информацию, и он рассчитывает величину SIA, вызванную мною в ходе операции. Я призываю всех хирургов знать свой персональный SIA, потому что это фактор, влияющий на подбор торической ИОЛ в каждом случае. Сейчас вычисление SIA интегрировано в систему Verion Image Guided System. Используя эту систему, врачам нет необходимости прибегать к посторонним калькуляторам или ресурсам для согласования персонализированных параметров, таких как SIA и константа А.

    Verion Image Guided System также позволяет легко отслеживать все предоперационные измерения, произведенные хирургом, и результаты операции. Предоперационная информация хранится в системе, куда затем можно ввести послеоперационные кератометрические параметры и послеоперационную рефракцию. Эта информация затем используется, чтобы помочь врачу вычислить SIA и фактор хирурга для определения сфероэквивалента ИОЛ. Это помогает оптимизировать формулу ИОЛ и константы во всевозможных формулах ИОЛ для достижения наилучшего результата. Например, за прошлый год я просмотрел результаты 250 операций, включавших кератометрические измерения с помощью Lenstar, фемтосекундную лазерную хирургию с помощью LenSx и имплантацию стандартной монофокальной ИОЛ. Д-р Хилл вычислил, в каком числе случаев из этих вмешательств отклонения значений полученной рефракции от предсказанной с помощью формулы Holladay I находятся в пределах +0,5 дптр. Результат составил 92,2%, что очень много. Это демонстрирует, что я хорошо потрудился, оптимизируя фактор хирурга для формулы Holladay I, а проделал я это вручную. Используя систему Verion Image Guided System, врачи могут вводить информацию, которую я посылал доктору Хиллу, в подраздел системы Verion Reference Unit. Затем система произведет все вычисления и поможет врачу выбрать наилучшие параметры ИОЛ. В целом, Verion Image Guided System оптимизирует различные формулы.

    «Правильным для оптимизации результатов будет выбрать тот кератометр, который врач планирует использовать постоянно». Стивен В. Скопер

    Уорен Хилл: Врачам полезно помнить, что разные приборы часто измеряют разные зоны и используют различные алгоритмы. В целом, кератометры с более высокой плотностью измерений, такие как Lenstar (32 точки) и Verion Image Guided System (12 точек) дают более точные результаты.

    Очень важно, сколько точек достаточно для успешной операции без потенциально неточной экстраполяции. Разница между одной точкой и следующей будет клинически неразличимой. Я обнаружил, что симулированная кератометрия, которая выполняется топографом, действующим как кератометр, не всегда подходит для торической ИОЛ, особенно при небольших степенях астигматизма. Врачу лучше использовать один и тот же кератометр для всех торических пациентов, чтобы избежать вариабельности.

    «Врачу лучше использовать один и тот же кератометр для всех торических пациентов, чтобы избежать вариабельности» Уоррен Е. Хилл

    Вычисление SIA

    Бесплатный онлайн-сервис на SIA-calculator.com позволяет врачам вычислять хирургически индуцированный астигматизм (SIA). Врач, посетивший сайт в первый раз, создает логин и пароль, а затем вводит свои случаи в персональную базу данных. Как только введено достаточное количество случаев, величины SIA могут быть отсортированы по размеру разреза, типу, локализации и даже по правому или левому глазу.

    Я ввожу данные для подсчета SIA примерно через 4–6 недель после операции. Все, что нужно для онлайн SIA, – это данные послеоперационной кератометрии и базовая информация по операции, такая как локализация, размер и тип разреза.

    Джон Дэвидсон: Самый лучший способ измерения астигматизма – это измерение роговицы при помощи нескольких приборов. Перед операцией по поводу катаракты я использую топографию, томографию, ручную кератометрию и IOLMaster, если планирую лечить пациента с астигматизмом. Недавно я также стал использовать Verion Image Guided System. Я свожу измерения, полученные с разных приборов, в один предоперационный отчет и затем анализирую измерения по качеству и согласованности. Если между показаниями приборов наблюдаются значительные разногласия в величине или оси астигматизма, я повторяю все измерения после операции на глазной поверхности для лечения ее заболевания, если таковое имеется. Как правило, я использую IOLMaster для определения величины и топографии оси. Я анализирую топографическую карту, и в дополнение к полученному симулирующей кератометрией крутому меридиану я визуально анализирую топографическую карту, определяя крутой меридиан, что может быть лучшим показателем оси, чем значение симулирующей кератометрии. Я не учитываю SIA в моих расчетах. Я наблюдал случаи SIA и в настоящее время изучаю его после использования фемтосекундного лазера. Я не обнаружил настолько постоянного хирургически индуцированного астигматизма, чтобы включать его в каждый расчет ИОЛ.

    Качество предоперационных измерений является первостепенным фактором успеха операции. Для достижения наилучшей эффективности, я лечу болезни глазной поверхности, начиная с предоперационного периода. Важно предотвращать синдром «сухого» глаза и блефарит перед операцией, потому что они могут повлиять на точность кератометрии и, соответственно, вызвать ошибки в выборе ИОЛ или плане лечения астигматизма. Качество топографической карты и ручной кератометрии указывает, насколько хорошо пролечен синдром «сухого» глаза. Измерения, получаемые хирургом с помощью этих инструментов, влияют на выбранный им план лечения и, как следствие, результат операции. Кроме того, у врача может быть повышен разброс в результатах операции в случаях, когда уровень астигматизма выше. Это называется гетероскедастичность. Пациенты с астигматизмом 3–5 дптр и кератоконусом более непредсказуемы по результатам операции. Следовательно, врачам необходимо предпринять необходимые шаги для обеспечения наиболее высоких результатов.

    

    Тhe New Era in Astigmatism management: Techniques and Technologies that shatter old concepts // Ocular Surgery News. – 2014. – Suppl. – 19 p.

    

    Продолжение круглого стола читайте в журнале «Новое в офтальмологии» № 2, 2016 г.