Рис. 1. Прозрачность роговицы и центральная толщина роговицы до (вверху) и через 12 месяцев после имплантации EndoArt (внизу)
Рис. 2. Фотографии с щелевой лампы через 2 месяца после имплантации EndoArt с использованием двух разных методов фиксации имплантата к роговице: (A) одиночный нейлоновый шов 10-0, (B) три обратных нейлоновых шва 10-0 в виде буквы Y. Центральная часть роговицы (диаметром 5–6 мм) соответствует области имплантата. Периферическая часть роговицы отечная, непрозрачная. Изображение из статьи Fontana Luigi и соавт. (2026)
Введение
Предпочтительным хирургическим вариантом лечения рефрактерного отека роговицы является эндотелиальная кератопластика. К вариантам эндотелиальной кератопластики относятся автоматическая задняя послойная кератопластика (DSAEK) и пересадка десцеметовой мембраны со слоем эндотелиальных клеток (DMEK). Обе эти операции обеспечивают хорошую остроту зрения и разрешение отека роговицы в большинстве случаев. Однако для их выполнения требуются донорские человеческие роговицы, доступность которых ограничена, и миллионы людей с роговичной слепотой остаются без адекватного лечения. Кроме того, даже после успешно выполненной кератопластики возможно отторжение трансплантата: вероятность приживления донорского материала заметно снижается при наличии таких сопутствующих заболеваний, как глаукома, трабекулэктомия в анамнезе и переднекамерная ИОЛ (Srikumaran D et al, 2022).
Синтетическое устройство, являющееся альтернативой донорской роговице, может принести пользу пациентам с высоким риском отторжения человеческого трансплантата (Ofer Daphna, 2018). Оно имеет более длительный срок хранения, чем донорский материал, и может стать дополнительной возможностью в регионах с нехваткой человеческих роговиц.
Идея о том, что синтетическое устройство может заменить эндотелий и уменьшить отек роговицы, возникла на основе клинических наблюдений за афакичными глазами, заполненными силиконовым маслом после операций по поводу отслойки сетчатки с силиконом в передней камере; в этих глазах роговица оставалась прозрачной несмотря на низкое количество эндотелиальных клеток. Это позволило предположить, что силикон обладает барьерным механизмом действия, который может заменить функцию эндотелия и препятствовать развитию отека роговицы. После удаления силиконового масла роговица сразу же становилась отечной, что подтверждает блокирующую функцию силиконового масла и его потенциал в лечении пациентов с отеком роговицы (Gurelik G et al, 1999). Аналогичный феномен продемонстрировали Huertas-Bello и соавт. (2024); они описали, как пузырь воздуха в передней камере препятствовал попаданию водянистой влаги в роговицу, что приводило к значительному уменьшению центральной толщины роговицы.
Возможное объяснение барьерного механизма состоит в том, что в устойчивом состоянии толщина роговицы определяется соотношением между притоком и оттоком жидкости в роговицу и из нее (Klyce SD, 2020). Этот процесс регулируется как пассивными, так и активными механизмами. Пассивный механизм заключается в том, что плотные соединения между интактными клетками эпителия и эндотелия ограничивают приток жидкости в роговицу.
Активный механизм – это работа эндотелиальных Na+/K+-АТФазных каналов, которые осуществляют удаление жидкости из стромы роговицы. Испарение слезной пленки также участвует в регуляции отека, хотя и в меньшей степени. Когда плотность эндотелиальных клеток снижается, нарушается баланс между притоком и оттоком жидкости, что приводит к развитию отека роговицы (Feizi S, 2018).
Имплантат EndoArt (EndoArt, EyeYon Medical, Ness Ziona, Израиль) усиливает пассивный барьер, блокируя центральную часть задней поверхности роговицы и уменьшая приток жидкости в роговицу, тем самым уменьшая ее отек. Предполагается, что открытая периферическая часть задней поверхности роговицы может обеспечивать достаточный приток жидкости и транспорт питательных веществ для осуществления нормального функционирования роговицы без побочных явлений, таких как расплавление или перфорация роговицы. Имплантат выполнен из прозрачного, гибкого, водонепроницаемого, биосовместимого синтетического материала, способного герметизировать часть внутренней поверхности роговицы при отсутствии функционирующего эндотелия. Перед исследованиями на людях EndoArt был протестирован на глазах свиней и кроликов с индуцированным отеком роговицы (Doyle S, 2017). Синтетический имплантат обеспечил резорбцию отека и восстановление прозрачности роговицы в течение 12 месяцев, в то время как в контрольных глазах отек роговицы сохранялся. Устройство было имплантировано пациентам с неоднократными неудачными пересадками роговицы в анамнезе и привело к быстрой резорбции отека и восстановлению толщины роговицы (Auffarth GU et al, 2021).
Это позволило предположить, что имплантация EndoArt может стать возможным вариантом лечения для пациентов с хроническим отеком роговицы.
Цель
Сообщить о результатах имплантации искусственной мембраны, замещающей роговичный эндотелий, в лечении хронического отека роговицы.
Материал и методы
Исследование проводилось в медицинских центрах Израиля, Нидерландов, Италии и Индии.
Имплантат EndoArt был имплантирован в 24 глаза 24 пациентов с хроническим отеком роговицы и центральной толщиной роговицы (ЦТР) более 650 мкм. Период наблюдения составил не менее 12 месяцев.
Описание устройства
Имплантат EndoArt представляет собой прозрачную гибкую гидрофильную пластинку, состоящую из сополимера гидроксиэтилметакрилата и метилметакрилата. Этот материал обычно используется при производстве ИОЛ. Имплантаты, использованные в данном исследовании, имели диаметр от 5 до 6,5 мм, радиус кривизны – 6,8 мм, толщину – 50 мкм без оптической силы.
Процедура имплантации
Техника имплантации EndoArt очень похожа на технику выполнения DSAEK. Устройство вводили через периферический разрез роговицы длиной 2,4 мм. Слой эндотелиальных клеток либо оставляли нетронутым, либо удаляли, выполняя десцеметорексис по усмотрению врача. Сложенное устройство EndoArt вводили в переднюю камеру через разрез роговицы с помощью стандартного инжектора или шпателя. Оказавшись внутри глаза, устройству давали возможность развернуться и располагали его в центре по задней поверхности роговицы. Чтобы зафиксировать устройство на задней поверхности роговицы, в переднюю камеру вводили воздух или газ сульфургексафторид 20% (SF6) или газ перфторпропан 10% (C3F8). Имплантат фиксировали к роговице швами по усмотрению врача; выполняли базальную иридэктомию, роговичный разрез ушивали по усмотрению врача.
В завершение проводили наружный массаж роговицы для центрирования имплантата и удаления пузырьков воздуха из интерфейса. Сразу после процедуры пациента укладывали на спину лицом вверх на 2,5–4 часа. Видео процедуры доступно по ссылке https://journals.lww.com/ corneajrnl/fulltext/2025/10000/a_n o v e l _ a r t i f i c i a l _ e n d o t h e l i a l _ replacement.5.aspx
Результаты
В исследование были включены двадцать четыре пациента, 17 из которых (71%) завершили наблюдение в течение одного года. Средний возраст пациентов составил 69,8 ± 9,6 года, 41,7% пациентов были женского пола. У всех участников в анамнезе была экстракция катаракты, а у 5 ранее были операции на роговице. Более 30% пациентов имели сопутствующую патологию заднего сегмента.
Центральная толщина роговицы уменьшилась с исходных 759 ± 116 мкм до 613 ± 135 мкм (рис. 1). Максимальная корригированная острота зрения вдаль (МКОЗ) улучшилась с 1,88 ± 0,79 logMAR до 1,34 ± 0,57 logMAR. У 60% пациентов МКОЗ увеличилась как минимум на три строки по таблицам ETDRS.
В пяти случаях имплантат EndoArt был удален из-за неполного прилегания к задней поверхности роговицы и заменен донорским трансплантатом роговицы; один пациент выбыл из наблюдения, а у одного эта процедура оказалась неудачной. Других долгосрочных осложнений, инфекций или воспалений, связанных с устройством, не было. Имплантаты оставались прозрачными на протяжении всего исследования.
Обсуждение
Отек роговицы возможно уменьшить посредством барьерного механизма, а не исключительно за счет активной работы эндотелиальных клеток. По мере проведения исследования стало очевидно, что эффективность EndoArt тесно связана с качеством его фиксации к задней части роговицы. В ходе исследования были тщательно изучены факторы, влияющие на крепление имплантата, такие как, например, отсутствие десцеметорексиса. Действительно, в пяти случаях, когда десцеметорексис не был выполнен, имплантат не смог прикрепиться к поверхности роговицы, и его пришлось эксплантировать. Были определены хирургические мероприятия, способствующие правильному прикреплению имплантата; они были объединены в хирургический протокол. Данный протокол включает выполнение десцеметорексиса диаметром 7,0–7,5 мм, наложение одного или более фиксирующих швов (рис. 2) и введение газа 10% C3F8 для всех имплантаций. Интеграция этих шагов в технику имплантации EndoArt позволила минимизировать необходимость повторной тампонады передней камеры, что в конечном счете привело к успешному прикреплению имплантата у последних двух пациентов.
Основным опасением при внедрении данной методики в клиническую практику была возможность расплавления и перфорации роговицы, которые являются последствиями недостаточного питания роговицы; однако ни у одного из 24 пациентов, включенных в исследование, признаков нарушения питания роговицы не наблюдалось. Ни у одного из пациентов не было продолжительной воспалительной реакции или тяжелого воспаления.
В течение 12-месячного периода наблюдения не было зарегистрировано никаких серьезных нежелательных явлений, связанных с устройством. Основными из них были боль и дискомфорт в глазах, которые проходили со временем, а также повышение ВГД в результате тампонады передней камеры. В трех случаях потребовалось выпускание газа через парацентез для купирования высокого ВГД. Для снижения риска послеоперационного зрачкового блока в протокол операции была введена иридэктомия в качестве обязательного этапа (рис. 2).
За 12 месяцев наблюдения клинически значимое снижение средней ЦТР наблюдалось у всех 17 пациентов, завершивших исследование. Как и ожидалось, это коррелировало с увеличением прозрачности роговицы и улучшением остроты зрения. Примечательно, что у большинства пациентов был низкий зрительный потенциал; однако у 60% пациентов наблюдалось улучшение остроты зрения как минимум на 3 строки в течение 12 месяцев наблюдения. Кроме того, все пациенты, до операции жаловавшиеся на боль, испытали значительное облегчение после имплантации EndoArt.
Заключение
Первые результаты имплантации
EndoArt людям продемонстрировали потенциал устройства для лечения пациентов, страдающих хроническим отеком роговицы, с благоприятным профилем безопасности и эффективным уменьшением отека в большинстве случаев без каких-либо серьезных осложнений.
EndoArt может стать вариантом хирургического лечения отека роговицы в регионах с нехваткой донорских роговиц, а также для пациентов с плохим прогнозом приживления человеческих тканей.
Daphna O, Auffarth GU, Lapid-Gortzak R, et al. A novel artificial endothelial replacement membrane for the treatment of chronic corneal edema. Cornea. 2025;44(10): 1240–1247.
doi: 10.1097/ICO.0000000000003734
Материал подготовила к.м.н., офтальмолог-хирург Т.Н. Михайлова
