Новая хирургическая методика антиглаукомной операции с биодеградирующим дренажем для стабилизации гипотензивного эффекта

    Актуальность

    На сегодняшний день, для достижения длительной стабилизации внутриглазного давления (ВГД) выбирают наиболее надежный способ – хирургическое лечение. Однако в различные сроки после вмешательства отмечается снижение гипотензивного эффекта. Это обусловлено процессами рубцевания созданных путей оттока внутриглазной влаги, связанные с различными факторами: возраст пациента, длительность заболевания, сопутствующее соматическое состояние, иммунологические факторы. В случаях, когда предполагается риск рубцевания тканей в месте проведения оперативного вмешательства, в раннем послеоперационном периоде, а иногда и интраоперационно, используют глюкокортикостероиды, антиметаболиты, ферменты и т.д. Как известно, стероиды оказывают действие непосредственно на фибробласты, которые ответственны за формирование соединительной ткани [1- 6]. Среди цитостатических препаратов используют 5-фторурацил и митомицин С [7]. Однако, для цитостатиков характерен высокий риск побочных явлений, таких как кератопатии, наружная фильтрация, увеиты.

    В отдаленном периоде, когда гипотензивная эффективность вмешательств снижается, используют нидлинг, транскорнеальные и лазерные методы лечения. Однако желаемый результат достигается не всегда [8].

    При избыточном послеоперационном рубцевании сформированных путей оттока внутриглазной жидкости, прибегают к наиболее эффективному способу лечения глаукомы – хирургии с использованием дренажей [9, 10].

    Применение последних в хирургии глаукомы позволяет, как правило, добиться более высоких гипотензивных результатов при меньшем числе осложнений [11].

    Цель

    Предложить вариант синустрабекулэктомии (СТЭ) с новым биодеградирующим дренажом для хирургии глаукомы, направленным на уменьшение рубцевания и на достижение долгосрочного стабильного гипотензивного эффекта.

    Материал и методы

    Хирургическое лечение осуществлено 63 пациентам (63 глаза) в возрасте 43-84 лет (в среднем - 68,44±9,34 лет), с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в развитой (25 глаз) и далекозашедшей (38 глаз) стадиях. Все пациенты уже имели в анамнезе хирургические вмешательства. Основная группа - 32 пациента (32 глаза). Все пациенты находились на амбулаторном и стационарном лечении в отделе глаукомы ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Хирургическое лечение проводилось при наличии декомпенсации офтальмотонуса на максимально переносимой медикаментозной терапии.

    Для объективной оценки предложенной модификации СТЭ были сформированы 2 группы, которые были сопоставимы по стадиям глаукомы и уровню дооперационного ВГД:

    • группа 1 (основная) – 32 пациента (18 женщин - 56,3% и 14 мужчин - 43,8%), которым применяли модифицированную нами СТЭ и имплантацию биодеградирующего дренажа;

    • группа 2 (контрольная) состояла из 31 пациента (19 женщин - 61,3% и 12 мужчин - 38,7%), у которых применяли классическую СТЭ и дренаж «Ксенопласт».

    Синустрабекулэктомия с имплантацией биодеградирующего дренажа (Патент РФ № 2582047). Использовали рассасывающийся шовный материал Викрил, который состоит из сплетенных мононитей (полигликолидных нитей синтетических волокон). Компоненты Викрила – гликодин и L-лактид не имеют антигенных свойств, вызывают невыраженную реакцию ткани при рассасывании. Данный материал удобен в работе, он не скользит, прочен и имеет предсказуемые сроки рассасывания. Последнее происходит постепенно, с разложением шовных нитей на кислоты – гликолевую и молочную с последующей ассимиляцией их организмом. В течение 70 дней происходит полное рассасывание материала.

    Эластичный дренаж готовился стерильно непосредственно перед операцией - его сплетали из 3-х нитей, в результате чего он имел цилиндрическую форму и ячеистое строение (с диаметром 1,5-2 мм и длиной - 5 мм).

    Техника операции заключалась в выкраивании конъюнктивального лоскута в верхнем сегменте глаза и последующем формировании поверхностного лоскута склеры (примерно на треть ее толщины) прямоугольной формы и основанием к лимбу. Размеры его 5 мм по лимбу и 4 мм – по бокам. Затем из глубжележащих слоев склеры выкраивали глубокий лоскут прямоугольной формы основанием к лимбу (размеры - 4–3 мм). Затем у его основания иссекалась полоска склеры с трабекулой размером 3х1 мм (собственно трабекулэктомия).

    Боковые края глубокого склерального лоскута выворачивали наружу и между ними, на основание глубокого лоскута, укладывали приготовленный дренаж, при этом проксимальный его конец выходил за пределы лоскута. Затем глубокий лоскут фиксировали 1-2 швами из полипропилена (10-0). После этого поверхностный лоскут укладывали на место и фиксировали по краям двумя швами к склере (полипропилен 8-0).

    В результате формировали склеральный тоннель с внутренним дренажом, оставляя щелевидное пространство между стенками сформированного тоннеля и дренажом. Конъюнктивальный лоскут укрепляли 2 узловыми швами из полипропилена (8/0).

    Подавляющее большинство повторных операций выполнялось в другом секторе глаза (вне зоны первичного вмешательства).

    Результаты оценивались через 6-7 дней после операции (при выписке пациентов из стационара), затем через 2 недели, 1 месяц и в последующем – через каждые 3-6 месяцев. Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 24 месяца.

    Гипотензивный успех оценивался как полный в случае снижения ВГД ниже 22 мм рт. ст. без гипотензивного режима, частичный – на гипотензивной терапии. Неуспехом оперативного вмешательства считали отсутствие гипотензивного эффекта и проведение повторного хирургического вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде.

    Офтальмологическое обследование включало исследование остроты зрения, рефрактометрию, биомикроскопию, кинетическую периметрию, бесконтактную тонометрию, гониоскопию, офтальмоскопию, конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию.

    Статистика выполнялась с помощью программы «STATISTICA» 6.1. При этом определялись средняя арифметическая величина (М) и ошибка средней (m). В случае нормальности распределения выборок и равенстве генеральных дисперсий статистическая значимость различий групп определялась по t-критерию Стьюдента, для связанных (критерий Уилкоксона) и не связанных выборок (U-критерии Манна-Уитни). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

    Результаты и обсуждение

    Анализируя результаты разработанного нами нового хирургического вмешательства, учитывали уровень офтальмотонуса в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, структуру и частоту развития интра- и послеоперационных осложнений; состояние зрительных функций и т.п.

    Интра- и ранние послеоперационные осложнения в сравнительном аспекте представлены в таблице 1.

    Общее число осложнений было значительно меньше после модифицированной СТЭ с имплантацией биодеградирующего дренажа (8 или 25%), чем после стандартной СТЭ с имплантацией дренажа «Ксенопласт» (13 или 41,9%). Особенно это касается такого послеоперационного осложнения, как отслойка сосудистой оболочки или цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Данное осложнение раннего послеоперационного периода после СТЭ с биодеградирующим дренажом фиксировалось в 3,1 раза реже, чем после аналогичной стандартной операции с имплантацией дренажа «Ксенопласт» (9,7% против 3,1%, р<0,05).

    Дооперационный офтальмотонус в сравниваемых группах существенно не отличался. При выписке из стационара ВГД у всех пациентов было нормализовано: в среднем в 1 группе он составил 8,47±3,30 мм рт. ст., во 2 группе - 9,13±3,01 мм рт. ст. В дальнейшем офтальмотонус постепенно повышался, и уже через 6 месяцев после операции в обеих сравниваемых группах он был зафиксирован в среднем на уровне 15 мм рт. ст. (15,00 и 14,93 мм рт. ст.). Следует отметить, что в отдаленные сроки наблюдения (1 и 2 года) ВГД в основной группе оказалось ниже (хотя и недостоверно), чем в контроле: 15,72 и 16,80 против 16,61 и 17,21 мм рт. ст. соответственно.

    Через 2 года после операции в основной группе полная компенсация ВГД наблюдалась в 84,4% случаев, а успех отсутствовал в 3,1% случаев. Для сравнения, в контроле соответствующие достигнутые результаты были следующими: 70,9% при неудаче в 12,9% случаев (табл. 2).

    При анализе остроты зрения во всех группах выявлено улучшение ее среднего значения на ранних сроках наблюдения, что можно объяснить непрямой нейропротекцией при проведении хирургического вмешательства. Более высокая острота зрения через 2 года после операции отмечена в основной группе (в среднем 0,59) в сравнении с контрольной (0,52). Причиной ухудшения зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде, в основном, явилось прогрессирование осложненной катаракты. Реже их ухудшение было связано с дестабилизацией глаукомного процесса, которое, существенно чаще (в 4,2 раза, р<0,05) наблюдалось в контрольной группе, составляя соответственно 12,9% и 3,1%.

    За рубежом широко применяют дренажи из полимерных материалов или эксплантодренажи, которые осуществляют активный отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) посредством полимерной дренажной трубочки: Molteno, Krupin,Schocket, Baerveldt, Ahmed [12, 13]. В России распространение получили коллагеновые дренажи, а также дренажи из гидрогеля (отличаются высоким содержанием воды), различных сплавов (например, на основе титана) и др. [14]. В частности, гидрогелевые дренажи обеспечивают высокие результаты, как при проникающих, так и непроникающих операциях [15, 16]. Определенную популярность среди российских офтальмохирургов получили также дренажи из коллагена, которые легко моделируются, после имплантации длительно сохраняются не рассасываясь, тем самым обеспечивают пролонгированный отток ВГЖ [17].

    Биодеградация дренажа, т.е его рассасывание через определенный промежуток времени, уменьшает риск отторжения и повышает эффективность гипотензивного результата за счет формирования стойкого оттока ВГЖ (в течение 4-8 месяцев). К таким дренажам относится, например, «Глаутекс» на основе полимолочной кислоты (полилактида) и полиэтиленгликоля [18]. Основное назначение дренажа — препятствие образованию склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений.

    Таким образом, разработанная и представленная модификация проникающего вмешательства с использованием нового биодеградирующего дренажа у пациентов с глаукомой направлена, в первую очередь, на формирование стабильных путей оттока для ВГЖ за счет рассасывания дренажа в среднем через 70 дней. Сравнительный анализ модифицированного варианта СТЭ в качестве повторного вмешательства у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ показал, что разработанная операция с применением нового биодеградирующего дренажа в ранние сроки не уступает по эффективности стандартной операции с имплантацией коллагенового дренажа, существенно превосходя последнюю в безопасности по числу осложнений. При этом, проведенное исследование зафиксировало более высокую гипотензивную эффективность усовершенствованного варианта СТЭ в отдаленном периоде, что обеспечило большую сохранность зрительных функций.

    Заключение

    Разработана модификация синустрабекулэктомии с использованием нового биодеградирующего дренажа (рассасывающегося шовного материала Викрил) для формирования стойкого пути оттока ВГЖ и пролонгации гипотензивного эффекта операции. Установлено, что интра- и ранние послеоперационные осложнения после модифицированного варианта СТЭ встречались реже, чем в контрольной группе (25% против 41,9%), особенно цилиохориоидальная отслойка (в 3,1 раза). При этом гипотензивные результаты предложенной операции без дополнительной медикаментозной нагрузки у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ, имеющих в анамнезе антиглаукомные хирургические вмешательства, в отдаленные сроки наблюдения оказались выше (84,4%) эффективности традиционной СТЭ с использованием дренажа «Ксенопласт» (70,9%).

    

    Информация об авторах

    Петров Сергей Юрьевич - доктор мед. наук, начальник отдела глаукомы ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, glaucomatosis@gmail.com , https://orcid.org/0000-0001- 6922-0464

    Сулейман Елена Антуановна - врач-офтальмолог, аспирант отдела глаукомы ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Elena-548@inbox.ru, https://orcid.org/0009-0000-8444- 1054

    About authors

    Sergei Yu. Petrov, Doctor of Science, head of Glaucoma Department. glaucomatosis@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6922-0464;

    Elena A. Suleiman, ophthalmologist, postgraduate of Glaucoma Department, Elena-548@inbox.ru, https://orcid.org/0009-0000-8444-1054

    Вклад авторов

    С.Ю. Петров – концепция и дизайн исследования, консультирование, редактирование

    Е.А. Сулейман – сбор и обработка материала, написание текста.

    Author’s contribution

    S. Yu. Petrov – сoncept and design, supervision, editing

    E.A. Suleiman – data collection and processing, writing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.

    Conflict of interest: none.

    Поступила 10.03.2023 г.

    Переработана: 29.03.2023 г.

    Принята к печати: 31.03.2023 г.

    Originally received: 10.03.2023 г.

    Final revision: 29.03.2023 г.

    Accepted: 31.03.2023 г.