Введение
Рис. 1. Диаграмма рассеяния для площади поражения и ПЦР ВГЖ
Рис. 2. Зависимость возможности ремиссии к следующему визиту от текущих результатов ПЦР ВГЖ
По мнению автора настоящей работы, приведенные классификации не применимы в лечении пациентов с цитомегаловирусным ретинитом. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии позволяют безопасно вводить лекарства в витреальную полость, что по биодоступности и системным побочным эффектам значительно превосходит внутривенное или пероральное применение. Эффективность серии интравитреальных введений противовирусных препаратов под контролем полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости для лечения цитомегаловирусного ретинита была продемонстрирована на примере детей реципиентов гемопоэтических стволовых клеток [4]. Тем не менее в работе с данной когортой пациентов перед практическим офтальмологом встают три главных вопроса:
1. Необходимо ли проводить интравитреальные введения противовирусных препаратов?
2. Какой препарат необходимо ввести?
3. Как долго проводить серию интравитреальных введений противовирусных препаратов?
В НМИЦ ДГОИ им Д. Рогачева проведена работа, посвященная изучению факторов риска развития ЦМВР, оптимизации методов диагностики и лечения этих пациентов. Благодаря анализу большого массива данных, полученных в динамике и отражающих течение цитомегаловирусного ретинита с момента его манифестации и до достижения ремиссии, была создана новая классификация данного заболевания.
Цель
Представить новую классификацию цитомегаловирусного ретинита.
Материал и методы
В настоящую работу включены 48 пациентов (86 глаз) с цитомегаловирусным ретинитом, который манифестировал в периоде после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Все пациенты получали системную противовирусную терапию и серию интравитреальных введений противовирусных препаратов под контролем полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости. Офтальмоскопия заднего отрезка глаза с мидриазом, введение противовирусного препарата в витреальную полость с забором внутриглазной жидкости из передней камеры проводились один раз в неделю до полной элиминации копий цитомегаловируса из водянистой влаги.
Все манипуляции, проникающие внутрь глазного яблока, проводились в условиях операционной под визуальным контролем при помощи офтальмохирургического микроскопа Carl Zeiss Lumera 700 с использованием игл калибром 32 Ga. Интравитреальное введение 0,1 мл противовирусного препарата (ганцикловир 2,0–6,0 мг или фоскарнет 2,4 мг) проводилось в 3,5 мм от лимба со смещением конъюнктивы и с косым вхождением иглы в склеру. Забор водянистой влаги из передней камеры проводился после введения препарата в стекловидное тело для одномоментной нормализации внутриглазного давления с формированием парацентеза роговицы в паралимбальной зоне.
Анализ взаимосвязи изменений площади ЦМВР и результатов полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости в реальном времени в каждой точке исследования был проведен посредством расчета within-subject коэффициента корреляции. Анализ зависимости возможности достижения ремиссии ЦМВР к следующему визиту от текущих значений ПЦР внутриглазной жидкости проводился при помощи определения кумулятивной вероятности достижения ремиссии.
Результаты
На основе полученных данных была составлена диаграмма рассеяния для площади очагов ЦМВР и ПЦР водянистой влаги, которая представлена на рис.
1. Настоящая диаграмма свидетельствует о значимой положительной корреляции между площадью очагов ЦМВР и количеством копий ЦМВ во внутриглазной жидкости.
Благодаря тому что все описанные выше манипуляции проводились с интервалом в одну неделю, был проведен анализ, направленный на определение возможности достижения ремиссии ЦМВР к следующему визиту в зависимости от актуальных значений ПЦР водянистой влаги. На представленной диаграмме (рис. 2)отражены не эпизоды ЦМВР или пациенты с этим заболеванием, а моменты наблюдения, которые разделены на пять групп в зависимости от интенсивности вирусной нагрузки в настоящий момент.
По результатам построенной диаграммы можно утверждать, что вероятность достижения ремиссии ЦМВР к следующему визиту обратно пропорциональна актуальным результатам полимеразной цепной реакции водянистой влаги и достижение ремиссии к следующему визиту невозможно при наличии в водянистой влаги двух и более тысяч копий цитомегаловируса.
На основе полученных данных, была создана следующая классификация ЦМВР:
Цитомегаловирусный ретинит
• Активный (число)– ПЦР ВГЖ положительная, в скобках ставится количество копий ЦМВ в одном мл ВГЖ – последний результат ПЦР водянистой влаги в реальном времени;
• Не активный – ПЦР ВГЖ – отрицательная
Обсуждение
Корреляция изменений результатов полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости и динамики площади ретинонекроза дает возможность расценивать количество копий цитомегаловируса в водянистой влаге как индикатор активности ЦМВР. Из сказанного следует, что при наличии копий вируса в водянистой влаге, ретинонекроз можно считать активным, что является причиной для проведения интравитреальных введений противовирусного препарата.
Принимая во внимание, что результаты полимеразной цепной реакции внутриглазной жидкости оцениваются в динамике и на фоне противовирусного лечения, при последовательном уменьшении количества копий вируса, можно сделать предположение, что вирусостатическая терапия является эффективной, равно как и наоборот: при последовательном росте количества вирусов в водянистой влаге, можно сделать предположение, что цитомегаловирус выработал резистентность к проводимой терапии. Последнее может стать причиной для замены противовирусного препарата.
Заключение
Таким образом, предложенная классификация предлагает клиницисту алгоритм принятия решений: при наличии копий вируса во влаге передней камеры – проводить интравитреальные введения противовирусных препаратов, при росте копий ЦМВ во внутриглазной жидкости – производить замену препарата для интравитреального введения и прекращать серию инъекций при достижении отрицательного результата полимеразной цепной реакции водянистой влаги.
