Новая концепция патогенеза формирования друз при возрастной макулярной дегенерации сетчатки

    Не вызывает сомнений тот факт, что раскрытие патогенеза формирования друз при возрастной макулярной дегенерации (ВМД) сетчатки позволит объяснить существующие и наметить новые подходы к ее лечению. Осмотр глазного дна в сочетании с объективными данными оптической когерентной томографии (ОКТ) указывают на многообразие клинических форм друз в сетчатой оболочке глаза.

    Сегодня уже накоплены убедительные клинические данные о том, что ранняя диагностика и динамические наблюдения за состоянием друз в сетчатке становятся важными маркерами риска прогрессирования дистрофического процесса и его перехода из сухой во влажную форму при ВМД. С этих позиций не вызывает сомнений важность понимания патогенетических звеньев, лежащих в основе данных изменений. Тем не менее, до настоящего времени механизм образования друз при ВМД сетчатки во многом остается не ясным, и продолжается его изучение.

    Цель

    Рассмотреть новую концепцию патогенетических звеньев формирования друз при возрастной макулярной дегенерации сетчатки.

    Материал и методы

    Были проанализированы известные и представлена новая концепция формирования друз при ВМД с учетом современных подходов к их оценке. Особый акцент был сделан на исследования друз по данным ОКТ сетчатки с возможностью мультимодальной визуализации. Кроме того, были рассмотрены современные исследования различных авторов по оценке состояния пигментного эпителия сетчатки, его фагоцитарной и метаболической активности на различных этапах развития ВМД, роль диализа внутриглазной жидкости (ВГЖ) через сетчатку и возрастных изменений в мембране Бруха.

    Результаты и обсуждение

     Анализ данных литературы показал, что исходным субстратом друз являются продукты метаболизма клеток пигментного эпителия сетчатки [1-7]. Однако в этих работах не раскрывается конкретный механизм, посредством которого эти продукты метаболизма, выводимые из сетчатки в норме, начинают накапливаться между пигментным эпителием и мембраной Бруха при ВМД [8-10].

    Суть новой концепции формирования друз в сетчатой оболочке глаза при ВМД сводится к нескольким ключевым патогенетическим звеньям их развития.

    Первое звено связано с фагоцитозом отработанных дисков мембран фоторецепторов клетками пигментного эпителия (ПЭ) сетчатки и недостаточной их внутриклеточной переработкой до низкомолекулярных продуктов. Это связано с нарушением обменно-трофической функции ПЭ в условиях возрастных изменений гемодинамики и гидродинамики в глазу и пресбиопией. Согласно современным представлениям, при пресбиопии нарушается работа всего иридо-цикло-хрусталикового комплекса. Неслучайно в настоящее время данный комплекс рассматривается как важный активатор гидро- и гемодинамики в глазу при зрительном восприятии окружающих предметов. Кроме того, негативное влияние на клетки пигментного эпителия и его функциональную активность оказывают перекисные радикалы, уровень которых предопределяется условиями световой нагрузки на фоторецепторы сетчатки и состоянием всей системы антиоксидантной защиты глаза.

    Второе звено предопределяется тем, что продукты жизнедеятельности клеток ПЭ, непереработанные до низкомолекулярных фракций, имеющие больший молекулярный вес, не проходят через мембрану Бруха. При этом необходимо учесть тот факт, что даже в норме мембрана Бруха пропускает только низкомолекулярные продукты.

    Третье звено обусловлено ослаблением удаления продуктов метаболизма из сетчатки посредством диализа через нее внутриглазной жидкости по градиенту онкотического давления, которые создают белки плазмы крови, циркулирующие в хориоидее. При этом следует отметить, что с возрастом кровенаполнение сосудистой оболочки также нарушается. Более того, локальное накопление выделяемых клетками ПЭ высокомолекулярных белковых продуктов метаболизма нарушает ретинальный диализ ВГЖ. Скопление данных продуктов под ПЭ создает условия повышения в этом месте онкотического давления и может привести к развитию серозной отслойки ПЭ и локальному отеку всех слоев сетчатки.

    Во всех случаях формирование друз в сетчатке приводит не только к атрофии клеток ПЭ, но и увеличивает накопление в ней продуктов перекисного окисления липидов мембран фоторецепторов. Перекисные радикалы негативно влияют на обменно-трофическую функцию всей оставшейся популяции клеток пигментного слоя сетчатки.

     Изложенная новая концепция формирования друз в сетчатке позволяет объяснить их локализацию даже вне макулярной зоны сетчатки. Так, любые локальные нарушения функции клеток ПЭ могут привести к неполному (до низкомолекулярных фракций) внутриклеточному расщеплению фагоцитированных мембранных дисков фоторецепторов. В норме только низкомолекулярные продукты метаболизма клеток пигментного эпителия могут быть выведены через мембрану Бруха. Последнее, как уже отмечалось, обеспечивается уникальным механизмом трансретинального диализа ВГЖ (не содержащей белка) через сетчатку по градиенту онкотического давления, создаваемого белками плазмы крови циркулирующей в хориоидеи. Неслучайно толщина хориоидеи в фовеа и макулярной области сетчатки больше, чем в других ее отделах. Механизм ретинального диализа ВГЖ с высоким содержанием аскорбиновой кислоты, как известно, обеспечивает антиоксидантную защиту всех слоев сетчатки путем инактивации в ней перекисных радикалов. Последние образуются в ходе фотохимической реакции при поглощении фотонов света. Наличие друз, увеличение их размеров и слияние негативно влияет на диализ ВГЖ в этих отделах сетчатки. Более того, сам субстрат друз нарушает онкотический баланс и приводит к развитию серозной отслойкой ПЭ и локальному отеку сетчатки.

    В итоге сухая форма ВМД переходит во влажную, что сопровождается развитием неоваскулярных мембран и необратимой потерей зрения. Вот почему своевременную лазерную микроимпульсную активацию клеток пигментного эпителия и деполимеризацию (свеллинг) самого субстрата друз в макулярной области сетчатки сегодня можно рассматривать как патогенетически ориентированный подход к лечению на ранних стадиях при сухой форме ВМД.

    Заключение

    Возрастные и оксидативные нарушения обменно-трофической функции в клетках пигментного эпителия сетчатки приводят к недостаточной переработке ими фагоцитированных дисков мембран фоторецепторов до низкомолекулярных фракций. При этом выделение клетками пигментного эпителия продуктов метаболизма большей молекулярной массы нарушает их прохождение через мембрану Бруха при трансретинальном диализе ВГЖ. Данные процессы можно рассматривать как ключевые звенья в формировании друз при возрастной макулярной дегенерации сетчатки.