Новая методика и устройство для доставки правильно ориентированных, предварительно загруженных трансплантатов DMEK в переднюю камеру без прямых или косвенных манипуляций. Первый опыт

    Введение

    В последние годы продолжительность жизни человека возросла. Ученые по всему миру ищут способы продлить молодость и сохранить высокое качество жизни, в связи с этим появляются новые способы борьбы с болезнями. Долгие годы сквозная кератопластика (СКП) являлась наиболее популярной операцией при необратимой патологии роговицы, в т.ч. при ЭЭД.

    Однако функциональные и биологические результаты этой операции часто не устраивали как пациента, так и хирурга [2, 4, 7]. Хирурги настойчиво пытались найти самый оптимальный и малотравматичный вид операции. В настоящее время существует альтернативная, более прогрессивная хирургическая технология, которая позволяет заменить только патологически измененный эндотелий и десцеметову мембрану — DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty). При этом трансплантат не включает слой стромы, что позволяет сохранить естественную цитоархитектонику роговой оболочки. Известен ряд преимуществ технологии DMEK, включая быструю послеоперационную реабилитацию, вероятность получения лучшей остроты зрения, меньшую степень индуцированного астигматизма. Однако применение ее имеет свои ограничения [1, 3, 8].

    Прежде всего эта операция рассчитана на пациентов без сопутствующей патологии глаза.

    Сложность этапов формирования, имплантации, фиксации трансплантата, продолжительность вмешательства, наличие ряда противопоказаний (мелкая или плохо визуализируемая передняя камера, сообщения между передней камерой и стекловидным телом) не позволяют DMEK стать лидирующей операцией. Кроме того, высок риск повреждения трансплантата – до 60 %. В ряде случаев техника операции отличается высоким риском нарушения адаптации к роговице реципиента на протяжении нескольких дней после операции [4, 6]. Как известно, характерной особенностью десцеметовой мембраны при ее отделении от стромы является то, что она сразу же сворачивается в трубочку эндотелием кнаружи (рис. 1 и 1а).

    Это свойство определяет особенности хирургии десцеметовой мембраны, при которой необходимо расправить ее в правильную плоскую конфигурацию в передней камере (рис. 2) [5–7]. Зачастую это бывает непросто и сопряжено длительными манипуляциями: чем больше манипуляций, тем больше потеря эндотелиальных клеток, а значит и приживаемость трансплантата снижается. Поиск методик, которые призваны ограничить манипуляции с десцеметовой мембраной, привели к созданию технологии, позволяющей свернуть ее эндотелием внутрь (рис. 3 и 3а), удержать в таком положении в специальном сосуде (рис. 4 и 4а) и добиться моментального расправления в передней камере в правильную плоскую конфигурацию (рис. 5). Хирургу остается только ввести воздух или газ, прижимающий ткань к строме роговицы [6, 7].

    Цель

    Представить новую методику и устройство для доставки правильно ориентированных предзагруженных трансплантатов DMEK в переднюю камеру без дополнительных манипуляций.

    Материал и методы

    В исследуемую группу включены 4 пациента с эндотелиальной патологией. У трех пациентов ЭЭД возникло на фоне оперативного лечения катаракты, у 4-го пациента установлен диагноз дистрофии Фукса с наличием осложненной катаракты. Всем пациентам до операции были проведены стандартные офтальмологические методы исследования, включая визометрию, тонометрию (I/care и по Гольдману), эндотелиальную микроскопию (по возможности), биомикроскопию, ультрабиомикроскопию, переднюю оптическую когерентную томографию, офтальмоскопию и ОКТ заднего отрезка (по возможности). Средняя коррегированная острота зрения составляла 0,03. Средняя толщина роговицы до операции — в пределах 801 мкм. У всех пациентов были проявления роговичной симптоматики включая слезотечение, незначительной светобоязни, чувство инородного тела в глазу, периодически сменяющееся болью. Всем пациентам была проведена операция по новой технологии Transplant Ready DMEK Endo-In. Диаметр заказанной и предзагруженной в специальное устройство десцеметовой мембраны составил 7 мм. Время от подготовки графта в глазном банке до проведения собственно оперативного лечения составил в среднем 6,5 суток. Пациенту с дистрофией Фукса была проведена дополнительная операция факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы.

    Техника операции. Ретробульбарная и внутрикамерная анестезия. Удаление измененного эпителия для лучшей визуализации структур передней камеры глаза. 2 парацентеза на 3 и 9 часах и основной разрез кератомом 3,2 мм на 10.30 часах. Вискоэластик в переднюю камеру. Проведение десцеметорексиса диаметром 8 мм с помощью крючка Sinskey. Тщательное вымывание вискоэластика из передней камеры. Соединение спецустройства с графтом внутри к шприцу с раствором BSS объемом около 2,5 мл. Осторожное введение наконечника устройства в переднюю камеру, заходя за край зрачка в 1–2 мм. Плавными движениями поршня графт очень медленно вводится в переднюю камеру. Учитывая характерные особенности десцеметовой мембраны сворачиваться эндотелием кнаружи — баланс между плавным введением и небольшой глубиной передней камеры позволяет медленно развернуться ей в плоскую конфигурацию c правильным расположением эндотелия лицом к передней камере. Инжектор осторожно выводится из глаза. На разрез наладываются 1–3 шва. Через парацентезы вводится воздух под графт с заполнением передней камеры на 3/4. Асептическая повязка.

    Результаты и выводы

    Все операции прошли без осложнений. Вводимые графты десцеметовой мембраны самостоятельно расправлялись в передней камере за исключением первого клинического случая, при котором графт очень быстро вошел в переднюю камеру, которая углубилась током раствора BSS, и, мембрана тут же свернулась в обратную сторону эндотелием кнаружи. Эта ситуация вынудила завершить операцию классическим способом расправления графта путем поглаживания и постукивания микрошпателями по поверхности роговицы. Остальные 3 случая завершились по технологии оптимального правильного раскрытия и расположения трансплантата. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Воспалительных реакций, внутриглазной гипертензии не наблюдалось.

    Проводился контроль прилегания десцеметовой мембраны и динамика регресса толщины роговицы по данным передней ОКТ. Все трансплантаты десцеметовой мембраны прилегли сразу, без необходимости дополнительного введения воздуха. Регресс толщины роговицы до оптимального составил около 3 недель. Средняя коррегированная острота зрения составила 0,2. На показатели визометрии сказались обнаруженная у 2 пациентов макулярная патология.

    Заключение

    Новая технология предзагрузки десцеметовой мембраны в специальное устройство, предложенной в «Lions World Vision Institute» с возможностью развернуть графт сразу в правильное положение, позволяет значительно упростить работу хирурга путем значимого уменьшения манипуляций с графтом в передней камере и добиться более быстрой реабилитации пациента с получением оптимальных функциональных результатов.