
Рис. 1. Пошаговая иллюстрация применения навигационной системы при FLACS (фемтолазер-ассистированная хирургия катаракты). A. – Регистрация радужной оболочки навигационной системой Verion. На операционное поле накладывается лимбальный цифровой транспортир с отслеживанием движений глаз в режиме реального времени. B. – Демонстрация выполнения маркировки синими чернилами. Синие метки (отмечены белой стрелкой) выполнены на роговичном лимбе в соответствии с цифровым транспортиром Verion (положения 0° и 180°, 3 и 9 часов). Два конца контрольной оси маркированы иглой 27-gauge с синими чернилами. C. – Демонстрация горизонтальной контрольной оси после докинга Femto LDV Z8. Теперь можно измерить величину циклоторсии (угол между белой линией и красной горизонтальной осью) и запланировать расположение чисто роговичного разреза. D. – Ручное выравнивание контрольной оси для разметки чисто роговичного разреза было выполнено на сенсорном экране оператора платформы Femto LDV Z8. Когда красная контрольная ось (отмеченная белой линией с круглыми двойными концами) перекрывалась с синими отметками, первая калибровка считалась завершенной. Выполнялись чисто роговичные разрезы. E. – Демонстрация горизонтальной контрольной оси с использованием Femto LDV Z8 для планирования размещения дугообразных разрезов. Величина циклоторсии может быть измерена путем измерения угла между белой линией и красной горизонтальной контрольной осью. F. – Второе ручное выравнивание контрольной оси для планирования размещения дугообразных разрезов было выполнено на сенсорном экране оператора платформы Femto LDV Z8. Когда красная контрольная ось перекрывалась с синими отметками, вторая калибровка считалась завершенной. Выполнялись дугообразные разрезы

Рис. 2. Демонстрация выравнивания расположения чисто роговичного разреза (выполняется на 0°) с цифровой разметкой Verion. Примечания: Разрез был идеально выравнен под углом 0° по цифровому зеленому транспортиру Verion и соответствующей синей маркировке. После завершения всей лазерной процедуры было отмечено хорошее центрирование разреза
С каждым днем все большее количество офтальмологов и пациентов выбирают фемтолазер-ассистированную хирургию катаракты (FLACS). В настоящее время на рынке коммерчески доступны следующие системы для FLACS: LenSx (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, США), Catalys (Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA, США), Victus (Tecnolas/ Bausch & Lomb, Munich, Германия), LensAR (Topcon, Gamagori, Япония) и LDV Z8 (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Port, Швейцария). Помимо фрагментации хрусталика и формирования круговой капсулотомии, при помощи системы FLACS можно выполнять настраиваемые и точные дугообразные разрезы, корригирующие роговичный астигматизм [1].
Одним из ключевых факторов при коррекции астигматизма является смещение глазного яблока в момент операции [2], в том числе циклоторсия, которая часто встречается при рефракционных операциях [3]. Каждый градус смещения во время операции по удалению катаракты при помощи фемтосекундных лазерных платформ или торических интраокулярных линз (ИОЛ) может привести к потере ~ 3% коррекции зрения [4-6]. Кроме того, операционный доступ в виде чисто роговичного разреза (CCI) может сам способствовать возникновению астигматизма [7]. Отклонение имплантированной торической ИОЛ от целевой оси при использовании навигационной системы Callisto Eye (Carl Zeiss Meditec AG, Йена, Германия) (3,6±2,6°) значительно меньше, чем при использовании ручной маркировки (5,5±3,3°) [8]. Ранее мы опубликовали данные о том, что результаты маркировки по горизонтальному щелевому лучу света отличалась от результатов цифровой маркировки Verion (Alcon Laboratories, Inc., США) в среднем на 3,66° [9]. Интраоперационное изображение системы Verion соответствует предоперационному изображению; при этом ориентирами служат склеральные сосуды, лимбальные сосуды и морфологические особенности радужки – техника регистрации отпечатка радужной оболочки [10]. Программное обеспечение проецирует на экран хирургического микроскопа лимбальный транспортир, благодаря чему задаются меридианы для выравнивания положения ИОЛ.
Для позиционирования торических ИОЛ используются различные методы ручной маркировки, включая маятниковые, тонометрические и пузырьковые маркеры [11]. Эти методы способны в определенной степени нивелировать интраоперационную циклоторсию. Однако субъективная разметка не исключает возможности ротации и смещения по вертикальной оси [12]. Фемтолазер-ассистированная астигматическая кератотомия (FSAK) с ее современными возможностями может быстро и эффективно скорректировать цилиндрический компонент рефракции [13]. Однако FLACS, как и традиционные операции по удалению катаракты, также требует точного позиционирования глаза и правильной разметки исходной оси для предотвращения остаточных рефракционных ошибок. Femto LDV Z8 – это фемтосекундная лазерная система, используемая для операций на роговице, рефракционных операций и хирургии катаракты. Эта система не обладает возможностью распознавания интраоперационной циклоторсии, горизонтальных или вертикальных смещений. В то же время, для предотвращения сохранения остаточного астигматизма или увеличения его степени после операции, при выполнении чисто роговичных и дугообразных разрезов требуется точное определение вертикальной и горизонтальной оси роговицы. Мы предлагаем новую методику повышения точности коррекции астигматизма во время процедуры FLACS, включающую использование навигационной системы Verion вместе с платформой Femto LDV Z8. Насколько нам известно, это первое сообщение о применении такой методики во время операций, проводимых при помощи системы Femto LDV Z8.
Наши предварительные результаты включают данные о 35 последовательных случаях (35 глаз). Всем пациентам была выполнена операция по поводу катаракты в Universal Eye Center, Zhong-Li, Тайвань, в период с декабря 2016 года по январь 2017 года. Перед операцией пациенты были проинформированы о рисках и преимуществах хирургического вмешательства и дали информированное письменное согласие в соответствии с локальными рекомендациями учреждения и в соответствии с Хельсинской декларацией в отношении клинических исследований. Настоящее исследование было одобрено локальным комитетом Antai Tian-Sheng Memorial Hospital.
Регистрация лимба проводилась с использованием навигационной системы Verion (при вертикальном расположении пациента). Первоначально было получено предоперационное изображение высокого разрешения. Затем предоперационное изображение накладывалось на операционное поле под операционным микроскопом (рис. 1А). По меткам системы Verion иглой калибра 27-gauge с чернилами, на лимбе отмечались два конца горизонтальной оси 0–180° (рис. 1B). Отметки вакуумного кольца на височной стороне (соответствующей 0° на горизонтальной оси) и на носовой стороне (соответствующей 180° на горизонтальной оси) совмещались с чернильными метками. Затем выполнялся докинг путем фиксации пластикового интерфейса пациента на глазу при помощи вакуума. Как только давление вакуума приближалось к 400 мБар, интерфейс заполнялся сбалансированным солевым раствором. Лазерная установка, прикрепленная к кронштейну системы, фиксировалась на вершине роговицы.
После докинга на экран выводилось изображение Femto LDV Z8. При этом четко визуализировались две синие метки, расположенные на лимбе в 180° друг от друга (рис. 1C). Через экран оператора Femto LDV Z8 на роговицу проецировалась горизонтальная контрольная линия для планирования расположения чисто роговичного разреза. Угловая разница между воображаемой линией горизонтальной оси и линией, соединяющей две синих метки, была связана с циклоторсией. Чисто роговичный разрез выполняли после ручного выравнивания двух линий (рис. 1D). Вышеупомянутые процедуры повторялись для позиционирования дугообразных разрезов (рис. 1E и F). Угловая разница между воображаемой линией горизонтальной оси и линией, соединяющей две синие метки, была измерена при помощи программного обеспечения ImageJ (National Institutes of Health, Bethesda, MD, США). В частности, обученный специалист использовал прямую линию в программном обеспечении ImageJ в качестве горизонтального эталона. Он накладывал ее на линию, соединяющую индикаторы оси 0–180 ° на скриншотах, полученных с LDV Z8. Затем проводил вторую линию, соединяя синие метки, выполненные под руководством Verion (указывает на ось 0°–180° до циклоторсии). Наконец, он измерял угловую разницу между эталонным маркером и второй линией. Таким образом, посредством выполнения вышеупомянутых простых действий систему наведения изображений Verion удалось успешно объединить с Ziemer Femto LDV Z8.
Остальные этапы операции выполнялись в соответствии со стандартным протоколом. Параметры лечения подбирались индивидуально для каждого пациента. Кастомизированные хирургические процедуры выполнялись после точного планирования расположения разрезов на основе изображений ОСТ, идентифицирующих структуры глаза и автоматически определяющих и отображающих пределы безопасности и предполагаемые места разрезов. Дугообразные разрезы выполнялись выборочно, по усмотрению хирургов. После лазерного этапа вакуумное кольцо снималось, и роговичные дугообразные разрезы становились хорошо видны (рис. 2). Остальные этапы процедуры выполнялись под руководством системы Verion.
Результаты нашего исследования показали, что использование Verion при разметке контрольного меридиана для дугообразных разрезов помогло выявить смещение оси в среднем на 8,08° по часовой стрелке и на 2,66° против часовой стрелки. В случаях, когда операция выполнялась только на одном глазу, регулировка меридиана после стыковки не требовалась. Никаких нежелательных явлений в течение всего периода исследования во время процедур отмечено не было. Однако работа с сенсорным экраном и маркировка глаз перед запуском фемтосекундного лазера требовали дополнительного времени.
Основным фактором, определяющим эффективность коррекции астигматизма, является точность позиционирования торической ИОЛ или дугообразных разрезов. Смещение чисто роговичного разреза при формировании операционного доступа может также способствовать развитию нежелательного хирургически индуцированного астигматизма. Значение циклоторсии невозможно переоценить.
Маркировка роговицы по стандартному эталонному методу выполняется за щелевой лампой, когда пациент находится, сидя в вертикальном положении. Щелевая лампа поворачивается в горизонтальное положение, при этом свет центрируется на вершине роговицы. Затем под местной анестезией выполняется разметка горизонтального меридиана путем царапания роговицы иглой 27-gauge и нанесения штриха маркировочным фломастером, как было описано в нашем предыдущем исследовании [9]. Последний этап – интраоперационное выравнивание положения ИОЛ или дугообразных разрезов в соответствии с эталонными метками. Методы ручной маркировки хорошо приняты хирургами, но они, по всей вероятности, не идеальны для работы с системами FLACS.
Система Femto LDV Z8 – это новейшая платформа для рефракционной хирургии и хирургии катаракты, характеризующаяся высокой гибкостью параметров, высокой мобильностью и благоприятным профилем безопасности [14]. Система Femto LDV Z8 отличается высокой точностью при проведении ламеллярных рефракционных операций на роговице и хирургии катаракты [15]. Однако она не обладает возможностью распознавания циклоторсии, возникающей при смене вертикального положения на горизонтальное. Другие факторы также могут способствовать смещению глазного яблока во время операции. К ним относятся сила присасывания вакуумного кольца и сила вертикального сжатия лазерной установкой во время докинга. Мы разработали новый метод разметки с использованием системы наведения изображения Verion, который потенциально сможет помочь хирургам при маркировке референтной оси и позволит избежать возможного смещения. Горизонтальный маркер также можно использовать для центрирования изображения в случае наклона хрусталика во время докинга к маленьким глазам или если пациент плохо сотрудничает с хирургом во время операции.
Высокая мобильность системы Femto LDV Z8 позволяет выполнять фемтолазерный этап операции на том же хирургическом столе, что и остальные этапы хирургии катаракты. Использование системы Verion позволяет избежать дополнительного перемещения пациента во время операции, необходимого для традиционной маркировки, и устраняет связанные с этим риски.
В своем исследовании Hummel et al. выполняли регистрацию радужной оболочки при помощи топографа и использовали это изображение в работе фемтосекундной лазерной платформы LENSAR для оценки циклоторсии [4]. Значения циклоторсии находились в диапазоне от 0° до 17°, среднее абсолютное значение составило ~ 5,81°. Хотя данный метод может снизить потребность в маркировке роговицы и минимизировать остаточный астигматизм, он был использован только в определенных исключительных случаях из-за ограниченной совместимости различных устройств разных производителей. Кроме того, для передачи данных от топографа в LENSAR требовалось дополнительное программное обеспечение, такое как IntelliAxis (Topcon).
Имплантацию торических ИОЛ теперь можно выполнять под руководством новых цифровых технологий. Помимо системы Verion в настоящее время доступны и другие похожие устройства: Callisto Eye (Carl Zeiss Meditec AG), iTrace (Tracey Technologies, Houston, TX, США) и TrueGuide (TrueVision 3D Surgical, Inc., Santa Barbara, CA, США) [16].
Однако другие фемтосекундные лазерные платформы за исключением системы LenSx не могут быть объединены с системой наведения изображения Verion. Поэтому, хотя система Verion и стала доступной, традиционная ручная разметка остается наиболее часто используемой методикой при выполнении FLACS. Предложенная методика может увеличить преимущества FLACS в отношении точности расположения операционного доступа или дугообразных разрезов. Она позволит лучше управлять смещением глазного яблока вследствие циклоторсии или механической децентрации.
Новые технологии, выполняющие интраоперационные измерения, и интегрированные системы «все в одном» позволили упростить предоперационное обследование.
Уменьшение избыточности процедур привело к минимизации ошибок измерения. Предложенная нами методика позволила рационализировать рабочий процесс, предупредить появление ошибок при передаче и считывании данных. Тем не менее, для сравнения результатов, полученных с использованием новой методики, и результатов, полученных с помощью ручной маркировки без системы наведения изображения, необходимы дополнительные исследования.
Перевод канд. мед. наук Т.Н. Михайловой
H.Y. Lin, Y.J. Chuang, P.J. Lin, Y.J. Ho Novel method for preventing cyclorotation in Ziemer Femto LDV Z8 femtosecond laser-assisted cataract surgery with Verion image-guided system. Clin. Ophthalmol. 2019;13: 415–419. doi: 10.2147/OPTH.S177219.